糖尿病足的中醫藥治療

　　糖尿病足是指糖尿病患者足或下肢組織出現潰瘍、骨及關節病變及其所引起的壞疽，通常是在糖尿病周圍神經病變和外周血管病變基礎上合併感染所致。糖尿病足是糖尿病患者致殘的主要原因，在美國因糖尿病足而截肢的患者佔非創傷性截肢的50％ ，中國為46％。隨著糖尿病發病率的增加，糖尿病足的發病率也隨之增加，因而我們應提高對糖尿病足的認識，加強對高危人群的教育，定期進行足部檢查，減少糖尿病足的發生，降低截肢率。
　　糖尿病足從輕到重分為五級：0級：皮膚無開放性病灶，常表現肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫褐，麻木感，或感覺遲鈍或喪失兼有足趾或足的畸形等，屬於糖尿病足的高危足；I級：肢端皮膚有開放性病灶，但尚未波及深部組織；Ⅱ級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織，多發生膿腫及竇道形成，膿性分泌物較多。但肌腱韌帶尚無破壞；III級：肌腱韌帶組織破壞，膿性分泌物及壞死組織增多，但骨質尚無破壞；Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質破壞、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節。部分趾指或手足發生溼性或乾性壞疽；V級：溼性或乾性壞疽波及踝關節及小腿。根據潰瘍的性質又可分為溼性壞疽、乾性壞疽和混合性壞疽。
　　1、中醫對糖尿病足的認識糖尿病足屬於中醫消渴病之兼證“脫疽”。關於消渴病患者併發“脫疽”中醫古籍中有許多論述。唐?孫思邈《千金方》有“消渴之人，愈與未愈，常思慮有大癰，何者?消渴之人必於大骨節問發生癰疽而卒，所以戒亡在大癰也。”的記載。隋朝巢元方《諸病源候論》記載，消渴病有八候，其中包括“癰疽”。唐朝王濤《外臺秘要》記載，“消渴病??多發癰疽”。元?朱瑞章《衛生寶鑑》記載“消渴者足膝發惡瘡，至死不救”。元?朱震亨《丹溪心法》詳細記載了糖尿病脫疽的臨床症狀，指出“脫疽生於足趾之問，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑支幹，未發疽前先煩躁發熱，頗類消渴，13久始發此患。初生如粟黃泡一點，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻於腳面，猶如湯潑火燃”。明?汪機《外科理例》記載了比較典型的消渴伴發脫疽者，如：“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，腳掀痛??喜其飲食如故，動息自寧，為瘡善症。??次年忽發渴，服生津等藥愈盛，用八味丸而愈。”明?陳實功《外科正宗》日“夫脫疽者，外腐而內壞也，此因平昔厚味膏粱燻蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣結精傷。? ? 未瘡先渴，喜冷無度，昏睡舌幹，小便頻數??已成為瘡形枯癟，內黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者”。清?魏之秀《續名醫類案》載有：“一男，因服藥後做渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”。以上描述說明古代醫家早已經認識到糖尿病可以併發肢體壞疽，並對其症狀的描述及預後的判定與現代醫學已非常相近。
　　消渴病之脫疽為本虛標實，虛實夾雜之證。本虛蓋因久病消渴，耗傷氣陰，甚而陰損及陽，陽氣不能輸布溫熙四末。陽氣虛，血行不暢，瘀血內生。或陰虛燥熱，熱灼津血，血粘成瘀。瘀血阻絡，肌膚失養，復因外傷毒邪侵入，敗壞經絡，腐爛肌膚筋骨，導致肢端紅腫潰爛，甚則變黑壞死。
　　2、中醫辨證分型治療
　　2．1 內治法根據患者全身和局部表現進行辨證論治。糖尿病足的中醫辨證應重視局部辨證，兼顧全身辨證。局部辨證主要從皮膚溫度、皮膚顏色和潰瘍的情況來綜合分析。膚溫降低屬氣虛陽氣不足或氣血瘀滯。膚溫升高屬熱邪為患，但有實、虛之分，實者多為溼熱下注所致，其虛者則是陰虛所生。皮膚顏色蒼白多屬血虛，發紅屬熱證，可為實熱，可為虛熱。皮色紫紅或青紫為瘀血，壓之褪色者多為瘀在脈管，壓之不褪色者多為瘀在脈外。黑色多為死肌之色。創面潰破腐爛，肉色不鮮，膿水惡臭，灼痛劇烈，夜間尤甚，多屬熱毒傷陰證。創面汙濁不清，膿液伴有臭味，並易出血，創周紫暗，多為溼熱瘀滯，其中熱盛者，膿液稠厚；溼盛者，創面滲液較多，肉芽水腫。潰瘍久不癒合，肉芽呈灰白色或如鏡面，膿液少而清稀，多為氣血兩虛。
　　2．1．1 血瘀阻絡型
　　證候：多見於壞疽前期。下肢無力、怕涼，間歇跛行；皮膚瘙癢、幹而無汗，雙足皮膚乾燥、龜裂、駢胝形成，足部皮色蒼白或發暗有瘀斑，毫毛脫落，趾甲增厚；肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，腳踩棉絮感或異物感。舌質淡暗，苔薄白，脈沉細或沉澀。
　　證候分析：素患消渴，氣陰兩虛，氣虛無力推動血脈運行，陰虛血燥，氣血不暢、血脈瘀阻，經絡不利，肌膚筋骨失養，故出現以上諸症。舌質淡暗，苔薄白，脈沉細或沉弦為氣虛血瘀之象。
　　治法：益氣通脈，活血化瘀。方劑：補陽還五湯加味。處方：黃芪60g，桑桂枝各l0g，當歸15g，赤芍15g，川芎15g，丹參30g，生地15g，川牛膝15g，生地龍15g，雞血藤30g，白殭蠶l0g。
　　加減：若麻木較重者，可加絲瓜絡、絡石藤等通絡之品，若肢體無力感突出可加重健脾強腎之品，如黨參10g、白朮10g、雲苓15g、桑寄生25g。
　　2．1．2 陽虛陰寒型
　　證候：肢體發涼，足趾麻木疼痛，喜溫惡寒，遇寒加重。局部皮膚蒼白或瘀紫，行走後症狀加重。舌質淡，苔薄白，脈沉遲或沉細。
　　證候分析：消渴日久，陰損及陽，陽虛生內寒，不能溫煦四末，故見肢體發涼；氣血運行不暢，不通則痛，故見局部皮膚蒼白或瘀紫，行走後症狀加重，肢體麻木疼痛；寒為陰邪，易傷陽氣，故見喜溫惡寒、遇寒加重；舌質淡、舌苔薄、脈沉遲或沉細均為陽虛陰寒內盛之徵。
　　治法：溫陽散寒，兼以通脈。方劑：溫陽湯。
　　處方：熟地30g，鹿角膠10g，肉桂3g，姜炭3g，白芥子10g，麻黃3g，甘草3g。加減：氣血瘀阻可加雞血藤、鬼箭羽；如局部有膿腫形成可加生黃芪、皂角、穿山甲益氣脫膿。
　　2．1．3 瘀毒阻絡型
　　證候：多見於缺血性壞疽期。肢端壞疽，多有疼痛，色暗不鮮，壞死組織色黑，界限不清，有少量膿腐，舌質暗紅或絳紅，苔薄黃，脈細數。證候分析：脈絡瘀熱，結聚不散，經絡閉塞，肌膚筋骨失於濡養，熱盛肉腐，潰敗成毒，故見壞疽疼痛，膿腐乃氣血化生，局部氣虛血少，熱毒輕微侷限，故膿
　　腐少量，正氣不足，瘀毒阻絡，正邪交爭未見分曉，故壞死組織界限不清。舌質暗紅或絳紅，苔薄黃，脈細數為血瘀蘊熱之象。
　　治法：化瘀解毒，通絡止痛。方劑：四妙活血湯
　　加減。處方：當歸20g，赤芍15g，丹參30g，牛膝15g，雙花藤30g，玄參15g，花粉15g，虎杖15g，紅藤15g，生甘草6g，穿山甲15g，制乳沒各10g，生黃芪30g。
　　2．1．4 溼熱阻滯型
　　證候：足感染或潰瘍出現，局部紅腫疼痛，膿腐稠厚，可伴低熱。舌苔白膩或黃膩，脈滑數。多見於感染性侷限者。
　　證候分析：皮膚破潰，溼熱之邪外侵，搏結脈絡，故見紅腫疼痛，熱盛肉腐，故肌膚潰破，溼熱內蘊，故可低熱。舌苔白膩或黃膩，脈滑數為溼熱之象。
　　治法：清利溼熱，活血解毒。方劑：三妙散加減。
　　處方：蒼朮15g，黃柏15g，牛膝15g，土茯苓30g，連翹15g，蚤休15g，茵陳15g，赤小豆30g，生苡米30g，赤芍15g，當歸15g，澤蘭30g。加減：若腫脹嚴重，加車前子、防己。膿性分泌物多，氣穢，加虎杖12g、地丁15g以增強清熱解毒之力。局部潮紅掀熱，加生地10g、丹皮10g、紫草15g、生石
　　膏20g，以清熱涼血。
　　2．1．5 熱毒熾盛型
　　證候：肢端肌膚紅腫潰爛，深達筋骨，筋爛肉腐，骨質暴露，變黑壞死，創面周圍皮膚紅腫脹大，膿性分泌物多，質稠色黃，惡臭，伴有高熱，舌紅絳，苔黃燥或黑苔，脈洪數。多見於嚴重感染性壞疽，伴有全身中毒症狀者。
　　證候分析：脈絡瘀熱，復感邪毒，熱毒熾盛，內侵臟腑，下注肢體，腐爛肌膚筋骨，故出現肢端紅腫潰爛，甚則變黑壞死；熱毒內熾，故可高熱。舌紅，苔黃膩為溼熱之徵。
　　治法：清熱解毒，涼血。方藥：五味消毒湯加味。
　　處方：金銀花30g，野菊花15g，公英20g，紫花地丁15g，紫背天葵12g，赤芍15g，丹皮10g，玄參15g，車前子15g，赤小豆30g。若腐爛組織過多，氣味穢臭，加虎杖15g、土茯苓30g，以解毒除穢。開創減壓後，膿腐排出不暢，加皂刺10g、花粉30g、白芷10g，透膿外出。疼痛較甚，皮色暗紅，加歸尾10g、制乳沒各10g，活血止痛。高熱不退，口乾喜飲，大便秘結，加生石膏30g、知母10g、大黃10g，瀉熱通便。
　　2．1．6 氣血不足。餘邪未清型
　　證候：見於壞疽後期久不癒合者。創面久不癒合，色澤不鮮，呈蒼白、暗紅色，膿腐已淨或遺有少量膿腐不脫，創面乾枯欠溼潤，黯然或見紫色，板滯而無生機。創周皮膚或肌肉僵硬少有彈性，感覺遲鈍，皮膚乾燥脫屑、或角化增生，色暗，創底部肉芽無生長跡象。舌質絳紅或淡，體瘦，或邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津。
　　證候分析：疾病遷延日久，氣血虧耗，陰精虧損，脈道失充，肢體失養，氣虛無力脫毒外出，可致脫疽久不收口，腐肉不脫，新肉不生，纏綿難愈。舌質絳紅或淡，體瘦，或邊有齒痕，有裂紋，舌苔少津為氣血不足，陰津虧虛之徵，為正虛的表現。
　　治法：益氣活血，託毒生肌。方藥：托里消毒湯或十全大補丸加減。處方：黃芪60g，黨參15g，白朮15g，雲苓15g，熟地30g，當歸15g，川芎15g，花粉15g，穿山甲15g，雙花藤30g，連翹15g。
　　2．2 外治法
　　2．2．1 無壞疽期
　　對於患足涼麻，色蒼白或蒼黃、紫暗者，可採用溫經、活血、止痛的中藥煎湯浸浴泡洗，通過皮膚透皮吸收達到改善循環的作用。
　　外治方法：中藥煎湯浸浴泡洗。用藥：桂枝、透骨草、紅花、雙花、乾薑、花椒等。用法：水溫38～42℃，浸泡20分鐘。
　　2．2．2 壞疽期
　　2．2．2．1 炎症期的創面處理對於糖尿病壞疽合併重度感染，局部紅腫熱痛，筋爛肉腐，膿腔形成，引流不暢者，應進行開創減壓，保持引流通暢。同時可採用清熱解毒，活血消腫，祛腐排膿的中藥外洗。
　　外治方法：①用剪刀徹底打開膿腔，引流膿液。②中藥泡洗，洗滌膿腔。用藥：黃柏、公英、苦參、連翹、木鱉子、白芷、丹皮、赤芍、生甘草等。用法：水溫控制在36℃左右，創口垂直向下，每日1次，每次20分鐘。創面換藥：用原藥液的溼紗條內置膿腔，保持引流通暢，每日換藥1～2次。
　　2．2．2．2 清創祛腐階段對於感染已得到控制，局部紅腫減輕，壞疽侷限者，則可進行創面的清創祛腐。
　　外治方法：①清創：清除壞死組織。②換藥：可選用黃芩、黃柏、芒硝等煎湯，在每次換藥前用紗布浸溼後溼敷，每次10～15分鐘。根據膿腐多少選擇清熱解毒洗劑、九一丹、五五丹等進行換藥以解毒去腐。
　　2. 2. 2 .3 生肌階段對於壞死組織已大部分清除，基底部正常組織充分顯露，則開始進入生肌階段的治療。
　　外治方法：①對於腐肉未脫，新肉不長創面，用生肌玉紅膏紗條換藥。②對於肉芽如鏡面，膿液少而輕稀，用潰瘍油紗條換藥。③創面塌陷不起，久不生長，色晦暗，可用艾灸溫灸創面，或使用隔姜灸。
　　3、中成藥
　　3．1 活血化瘀①活血通脈膠囊；②活血通脈片；③活血止痛膠囊。每服5粒，每日 3次。用於治療缺血為主引起的糖尿病足。
　　3．2 補腎活血筋脈通膠囊(北京協和醫院內部製劑)。每服5粒，每日 3次。用於治療腎虛血瘀為主
　　引起的糖尿病足。
　　3．3 溫補腎陽金匱腎氣丸(水丸)。每服20粒，每日 3次。用於治療腎陽虛引起的以肢體不溫為主的
　　糖尿病足。
　　3．4 清熱解毒①連翹敗毒丸；②梔子金花丸；③二妙丸：每服6g，每13 2～3次。用於治療熱毒內蘊、溼熱阻滯引起的糖尿病足。
　　4 、預防護理
　　提高對糖尿病足的認識，加強糖尿病患者有關糖尿病足知識的健康教育。對於糖尿病足的高危患者，要學會如何對足部進行日常的保護，由於糖尿病患者足部感覺遲鈍，足部損傷後常常不自覺，所以應該每天查看足部，確認有無裂傷或局部紅腫感染，如有要及時就醫。
　　糖尿病患者在選擇鞋襪方面，應特別注意選擇寬鬆、柔軟、內襯平展，透氣、鞋底具有一定厚度和彈性舒適的鞋子。洗腳時要特別注意水溫問題，因為相當一部分患者足溫度覺減弱或喪失，所以，容易被熱水燙傷。洗腳時的水溫應在35～40qC，即用手摸上去感覺是溫的，溫度感覺遲鈍的患者，洗腳時最好由家人先試試水溫。用潤滑護膚霜擦拭足部，防止乾燥、破裂。糖尿病足患者常有腳胼胝，這是糖尿病足發病中不可忽視的病因。因為胼胝可以作為異物，擠壓深部組織而導致壞死，形成洞形穿鑿樣潰瘍。所以，對於胼胝應該找專科醫生進行處理，不可置之不理或隨意自行修剪。存在腳氣的患者應積極治療，因為它是造成皮損和感染的主要因素之一。糖尿病足壞疽創面癒合後，應減少患足負重及過度行走，以免擠壓造成癒合部位受傷、開裂，病情反覆。