子宮內膜異位症的磁共振影像學診斷

　　子宮內膜異位症( endometriosis) 定義為在子宮腔以外存在有功能的子宮內膜腺體和基質，即相對於在位內膜（eutopic endometrium）存在的異位內膜( ectopic endometrium)。子宮腺肌病特指異位內膜組織位於子宮肌層。而子宮內膜異位症一般用來指除子宮腺肌病以外的子宮內膜異位症。兩者發病機理、流行病學及臨床症狀迥異，本文將就後者（以下簡稱內異症）進行敘述，並主要側重於磁共振影像學診斷。
　　一、 子宮內膜異位症的臨床和病理表現：
　　內異症的主要臨床症狀包括不育和疼痛，多發生在育齡女性，平均診斷年齡25-29歲，80％合併慢性盆腔疼痛，59％合併不孕。總的發病率約為5％-10％，僅5％發生在絕經後女性。一些不典型症狀與病變部位相關[1]。
　　病理上可以表現為顯微鏡下才能觀察到的病灶，亦可表現為大體可見的異位內膜病灶。子宮內膜異位症的大體病理表現取決於病程和病變穿透深度。種植的異位內膜可以是點狀的病灶，也可以是小星芒狀的斑塊，一般直徑小於2釐米。色素的含量隨著病灶年齡而增長。一開始是白色、黃色或紅色的病灶，後逐漸進展為更成熟的藍色或褐色[2]。這些褐色的瘀斑樣改變被描述為“火藥斑”。種植內膜可以隨著月經週期變腫脹、充血，甚至出血。成熟的異位內膜啟動炎症反應，導致血腫機化、纖維化及形成粘連。廣泛的粘連會扭曲盆腔正常解剖，甚至閉合子宮直腸窩。最常受累部位是卵巢，但基本上盆腔所有器官均可被累及。在鏡下，內異症由內膜腺體、基質組成，偶含有平滑肌纖維。與在位內膜相同，異位內膜病灶對循環中的激素也有反應，在月經週期的後半產生分泌期變化，在孕期出現蛻膜反應。這些病灶的出血會造成炎症反應，組織細胞浸潤而後含鐵血黃素沉積。
　　二、內異症的臨床診斷和分期：
　　內異症的查體發現有一定特點。子宮骶骨韌帶和子宮直腸窩的觸痛常存在。有時可捫及韌帶增厚或結節狀改變及直腸陰道隔的腫塊。如卵巢受累，可有附件區的觸痛或腫塊。盆腔粘連時，盆腔內器官被固定，子宮常被固定為後傾位。但很多患者查體未能發現異常[1]。腹腔鏡是診斷內異症的標準方法，並可進行分期。典型所見包括種植內膜、異位內膜囊腫以及粘連。能否正確診斷對術者的要求較高，並且嚴重的粘連甚至使盆腔分隔，致腹腔鏡檢查不能完成。
　　內異症的分期有多種,以1985 年美國生育協會的修正分期法(r - AFS) 最為流行。它以腹腔鏡的觀察為基礎,根據卵巢、腹膜病變大小、粘連程度以及直腸子宮陷凹的封閉情況進行評分。但這種分期未能考慮病變的多形性和功能狀況,即活動性(紅色病變) 與非活動性(白色病變) ,特別是它不能表達疼痛和不孕這兩項重要臨床事實[3]。並且相當多單位未開展腹腔鏡，因此還需要一定的修正。
　　三、內異症的影像學評估
　　目前超聲檢查是用在內異症患者最常用的影像學手段[4]。但僅對內膜異位囊腫有價值，並不能檢查內膜種植和粘連。磁共振檢查（Magnetic Resonance Imaging, MRI）與其他無創影像手段相比，已被證明具有更高的特異性[5]。它可提供比超聲檢查更大的視野，並且病變與周圍解剖結構的粘連顯示更清晰，是評價附件區佔位很有價值的輔助檢查，可被選用作解決問題的手段。
　　1、技術：MRI檢查應使用盆腔專用線圈。表面的陣列線圈可以提供高信噪比，從而提高空間分辨力以及對解剖細節的顯示。成像平面可以包括三個標準平面（軸、矢、冠面），其中矢狀面對評價子宮直腸窩和直腸尤其有用[6]。
　　盆腔MRI除了常規T1和T2加權像之外，通常還掃描脂肪抑制的T1加權像。脂肪抑制縮小信號範圍，從而突出組織信號對比。在T1加權像上，異位內膜囊腫可表現為相對均勻的高信號（與脂肪相同或更高）。 當週圍脂肪的高信號被抑制時，病變就可以顯示得更清晰。脂肪抑制的T1加權像在內異症的評價上非常有價值，它能提高MRI在小病變定性診斷的敏感性，並由此除外含脂肪的病變如皮樣囊腫[7]。
　　造影劑增強在內異症的評價方面幫助不大。在增強掃描時，內異症囊壁增強形式多樣，與其他良性或惡性病變不能區分開[8]。並且，正常增強的子宮旁組織可能會被誤認為內異症病灶，導致假陽性診斷。而當懷疑卵巢癌時，增強掃描還是有意義的。
　　2、基本病變MRI表現：
　　內異症三種基本病變包括腹腔異位內膜種植，異位內膜囊腫，以及粘連[9]。
　　1）種植內膜病灶: 是在腹腔漿膜內種植了子宮內膜表皮和基質，啟動炎症反應並反覆出血。腹腔受累部位包括卵巢、子宮韌帶、子宮直腸窩、子宮上方的腹膜卷折、輸卵管、直腸和膀胱等。種植內膜隨出血時程的長短、血產物的降解程度不同而表現很大差異。病灶常較小，信號變異很大。它們的信號常接近於正常子宮內膜，即長T1、長T2信號，但在T1和T2像上也可表現為低或高信號。小的種植內膜病灶一般在MRI上較難顯示，這是MRI 在這方面應用的侷限所在。 盆腔深部病灶詳見後述。
　　2）卵巢的異位內膜囊腫（即巧克力囊腫）含有棕褐色膠凍狀物質，由不同厚度的纖維壁包繞。常為多發，雙側都有。常見和重要的MRI特徵是在T2加權像上存在“陰影”（就是說，病變內部的信號丟失）[6，9]。這種“陰影”反映了異位內膜囊腫的慢性本質，可以與其他含血病變區分開。在這些囊內的血成份，是成年累月週期性出血的結果。這些慢性病變內容物非常黏稠，含有血降解產物，包括極高濃度的鐵和蛋白質。在高濃度情況下，蛋白之間發生互聯，由此T2弛豫時間下降。以上這些因素都產生“陰影”。 陰影表現為在T2像上模糊的分層改變，也可以是完全信號丟失，隨著血成份的濃度不同而表現不同，變化也可以很大。而在T1加權像上常為均勻的高信號。當有急性出血可表現為T1和T2像上都是低信號，而陳舊出血可表現為在T1和T2像上都為高信號。異位內膜囊腫周圍的低信號環是纖維化的囊壁和含有含鐵血黃素的巨噬細胞結合所致[5]，在T1和T2加權像上都表現為低信號。
　　儘管異位內膜囊腫形態、信號多樣，Togashi等人[4]發現當囊腫在T1像上為高信號而在T2像上可見陰影時，基本可以斷定異位內膜囊腫的診斷。而當T1加權像上出現多發高信號囊腫時，不管在T2像上信號如何，異位內膜囊腫的診斷也可以基本確定。在該項研究中，MR成像診斷內異症的總敏感性、特異性和準確性分別達到90％，98％，和96％。這些囊腫所含血成份的產生時間和濃度不同，因此表現也不同，在T1像上不表現為高信號的病變常較難與其他附件腫塊鑑別。在T1像上表現為高信號的病變還有皮樣囊腫、粘液性囊腺瘤和出血性腫塊等。皮樣囊腫存在化學位移偽影、在脂肪抑制圖像上信號可被壓制，由此可以與異位內膜囊腫區別。含粘液的病變在T1像上可以是高信號，但其信號強度遠不及脂肪或血。最難鑑別的是卵巢黃體出血，其MR表現與內異症相似。鑑別點可以包括：出血性囊腫常為單房，而異位內膜囊腫多為多房且雙側發生。並且，出血性囊腫在T2像上沒有陰影現象，隨時間推移而漸消減[10]。 MR或超聲隨診複查可確定診斷。卵巢癌偶爾可有內部出血。腫塊含實體成分、內部有分隔、較大體積常提示惡性可能。
　　3）粘連是內異症最常見也是最主要的併發症，這也是影像檢查著重解決的問題。在MR檢查時，粘連有時可以顯示為針狀的低信號條帶，使器官邊界模糊。子宮和卵巢的後傾、腸管的成角、陰道後穹隆的升高、盆腔積液的分房及輸卵管積水以及卵巢和周圍解剖結構之間界面的消失，都是提示粘連存在的徵象[1，5]。但影像檢查常較難了解粘連的範圍和嚴重程度，明確診斷還須行腹腔鏡檢查。
　　3、MRI診斷深部內異症(deep pelvic endometriosis)的價值：
　　深部內異症定義為盆腔腹膜下異位內膜病灶，其穿透腹膜的深度超過5 mm[11-12]。其中子宮骶骨韌帶是最常受累的部位，其次是直腸和膀胱。深部內異症的術前診斷對於手術的計劃和手術範圍界定非常重要，但查體、超聲甚或腹腔鏡檢查由於範圍所及的限制，常不能滿足診斷要求。
　　MRI對於深部內異症病灶顯示上尤其有幫助，尤其是在子宮骶骨韌帶及陰道直腸隔的病灶。Kinkel等人描述了經手術病理證實的深部內異症病灶被MRI顯示的情況，認為MRI的T2加權像可以100％地探測到內異症對子宮骶骨韌帶的侵犯。他們採用的診斷策略是子宮骶骨韌帶近端出現結節狀改變，且厚度超過9mm[12]。而Bazot等人在近來進行的一項大規模前瞻性研究中則發現，子宮骶骨韌帶上厚度小於9mm 的侷限性增厚、雙側不對稱以及形態不規整這些診斷策略，與單獨的厚度測量相比，具有更高的診斷特異性[13]。
　　MRI也可有效探及子宮直腸窩和膀胱處病變，尤其當子宮直腸窩被病變閉合時，更顯示其優越性[14]。但對直腸受累顯示不佳。有研究者推薦檢查前清水灌腸、靜脈注射抑制腸道蠕動的藥物、使用直腸內線圈等來提高成像效果 [11-12]。隨著技術進步、尤其是腔內線圈和陣列線圈的採用，MRI評價深部內異症的可靠性也不斷提高。
　　另外，MRI還可以監測內異症對治療的反應，以及在治療前預測療效。並且，MRI可能顯示內異症侵犯神經（如坐骨神經內異症）和腹壁病變[5]。
　　綜上所述，磁共振檢查在子宮內膜異位症，尤其是卵巢異位內膜囊腫、深部內異症的診斷上有著很高的應用價值，並且對操作者依賴低，可產生直觀的影像資料，從而在子宮內膜異位症的診斷中、尤其在術前評估方面起著越來越重要的作用。