子宮內膜異位症( 內異症)是生育年齡婦女的多發病、常見病，發病率呈明顯上升趨勢，可達10-15％，佔普通婦科手術的30％以上。內異症所引起的痛經、下腹痛和性交痛等，嚴重地影響婦女的健康和生活質量，也是不育症的主要病因之一。內異症的發病機制不清，病變廣泛，形態多樣，且有浸潤、轉移和復發的惡性生物學行為，成為難治之症。內異症的診治已經成為當代婦科的熱點問題，其基礎及臨床研究在新世紀的開始，進入了一個新的階段。
一、對內異症發病機制的認識
內異症的發病學說紛紜眾多，但仍以內膜細胞隨經血逆流種植為主導理論，關鍵在於科學解釋、模型建立和臨床循證。經血逆流至盆腔是常見的，甚至是生理現象，但多數人並未罹患內異症。內異症的現代定義是，內膜細胞在異位生長、發育、出血，並引起症狀。內膜細胞逆流種植需要具備4個基本條件：
1、內膜細胞必須通過輸卵管進入腹腔；
2、經血碎片中的細胞必須是活的；
3、內膜細胞必須有能力移植到盆腔器官組織上；
4、內異症在盆腔的解剖學分佈必須與脫落的內膜細胞的種植原理相一致。
如是，內膜細胞將要突破3道“ 防線”，即：
1、腹水；
2、腹腔細胞，主要是巨噬細胞、自然殺傷細胞等；
3、腹膜細胞外基質。
因此，內膜細胞就必須完成粘附侵襲血管形成這樣的“ 三部曲”。在這一過程中，雌激素、局部環境的多種酶、細胞因子等都起到相當的作用。至今的研究啟示我們，內異症患者和非內異症患者的在位內膜的分子及生物學特質就有差異，這些差異之源乃是基因差異。所以，基因差異是內異症患者與非內異症患者在位內膜的根本差異；是異位內膜與在位內膜之間的一種差異；是不同人(即患者與非患者)經血逆流及經血內膜碎片能否在“ 異地”粘附、侵襲和生長的關鍵；是解釋內異症的家族傾向或遺傳性的原由;是內異症基因治療的理論基礎。
研究子宮在位內膜將是發病機制探索的新靶點。在位內膜的組織病理學、生物化學、分子生物學、遺傳學等的特質，將對逆流至異地的內膜的“ 命運”起決定作用，所謂“在位內膜決定論”。至少，它為我們全面理解、詮釋，乃至修正sampson學說，提出新的思路。可能sampson的學說一直無法解釋某些部位的內異症，體腔上皮或副中腎管(苗勒管)上皮化生假說可以解釋諸如子宮腺肌症、陰道直腸內異症以及胸腔等部位的內異症發生。
二、內異症的臨床診斷
腹腔鏡檢查，是目前公認的內異症診斷的金標，準，但對所有可疑內異症患者均施行腹腔鏡檢查也非萬全之舉。尋找特異性和敏感性均佳的標誌物，是今後的方向。加拿大對求診者的血清、子宮內膜進行多種因子的綜合檢測分析，推出新的診斷試驗(metrio test)，其陽性預測值為95％，陰性預測值為75％。根據我國情況，如能將以下5 項臨床及檢驗指標加以分析，也可以成為新的診斷模式，即：
1、症狀(痛經、下腹痛、性交痛或統稱慢性盆腔疼痛)；
2、不育(原發性或繼發性不育，特別是繼發性不育)；
3、盆腔檢查(附件包塊、直腸窩結節、觸痛等)；
4、2 超聲掃描(附件區無回聲區、內部點狀細小增強回聲，壁厚、界限不清以及其他部位圖像)；
5、血清ca125水平大於35mlu/ml，一般為50-80mlu/ml。
三、內異症的治療原則及個體化
內異症的治療原則，是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。為達到這一目的，腹腔鏡手術是最好的治療，卵巢抑制是最好的治療，助孕技術和妊娠是最好的治療。此外，還要根據患者的年齡、婚育狀況、症狀輕重、病變程度以及以往的治療經歷，選擇不同的治療對策，即所謂治療個體化。
應強調手術，特別是腹腔鏡手術是第一選擇。因為它可以明確診斷，明確病變程度、類型，並進行切除、破壞及減滅病變，分離粘連，恢復解剖，有助於妊娠；可以減輕症狀，減少及預防復發。同時，藥物治療也是必要的，因為深部病灶、隱蔽的病變可能被遺留，況且有鏡下病變或新生病變。無論是經典的假孕療法、假絕經療法，理論基礎是建立低雌激素、高孕激素或高雄激素環境。近年來，最流行使用的藥物是促性腺激素釋放激素類似物。
四、內異症與不育及慢性盆腔疼痛
不育是內異症的主要問題，內異症是不育的主要原因之一，30％以上的不育症是內異症造成的。嚴重的是，內異症所致不育的原因多種、機制疊加，有解剖及功能的、內分泌的、免疫的、生物學的、生化學的，以及局部環境的，甚至性交疼痛也是。於是，有的學者將諸因素綜合評分為內異症生育指數(EFI)，以估價患者的生育能力及對策。手術可以增加受孕的機會，單純藥物治療難以改善患者的生育狀況，複發率高，只能緩解症狀。GnRHa是重症內異症治療和助孕準備的重要選擇。手術加藥物治療可減少復發，並可作為助孕的先期治療。故而人工輔助生育技術是內異症不育者的重要治療手段。也許，我們常要為比較或選擇促排卵-人工授精抑或體外受精-胚胎移植而頗費躊躇，但這要根據每個患者的年齡、病變程度、治療情況多因素考慮，或以EFI作為參考。婦科醫生和生殖內分泌、助孕技術專家合作非常重要，因為約1/3體外受精A胚胎移(IVF-ET)求助者是內異症。現今，我們已初步形成了這樣一個診治模式：
1、首先進行腹腔鏡檢查，明確診斷，去除病灶，解除解剖學因素；
2、進行內分泌檢查，解除其他不育因素；
3、對輕、中度內異症，期待半年給予指導；進而行選擇促排卵-人工授精如不成功，則行IVF-ET；
4、對重度內異症，或用1-3y月 GnRHa即行IVF-ET，或直接行IVF-ET。總之，要抓緊術後半年這一“黃金時機”，要“速戰速決”。
