對腦血管病患友普遍關心的幾個問題的統一解答

　　“”作為公益網站，為醫患交流提供了很好的平臺。藉此平臺對廣大腦血管病患友普遍關心的幾個問題做統一解答。
　　一、關於掛號和住院
　　我在門診上經常遇到患友向我抱怨掛號難的問題，其實掛我的號並不困難，直接通過該網站進行轉診預約即可，點擊此鏈接進入轉診預約界面“轉診預約”。如果預約不上，也可於週一早8點至8點半直接到北京天壇醫院放射樓3樓神經介入病房找我加號。如果患者病情緊急，則患者家屬可攜帶所有影像學資料於任一工作日（週一到週五）早8點到8點半到病房找我，但由於我還承擔科研、教學、出診等其他任務，所以無法保證非預約患友都能在病房找到我。請放心，只要是真正的患友，而非“黃牛黨”，我來者不拒。最後強調，我不要求患者本人親自就診，但要求來診的患者家屬一定充分了解患者病情，並帶齊所有影像學資料。也有其他掛號方式，具體請參考文章“關於呂明大夫的門診”和“關於王嶸、馬寧、呂明主任醫師的聯合特需門診”。
　　由於北京天壇醫院擁有全亞洲最優秀的神經外科，面向全國各地患者，所以住院困難是客觀事實。找我就診的患者眾多，預約住院後需要排隊等候，具體住院流程請參考文章“關於北京天壇醫院神經介入科住院流程”。如果患者病情緊急，則建議到我科協作科室武警總醫院神經外科、煤炭總醫院神經外科住院，我會幫助患友聯繫住院並親自前往主刀手術，但醫保患者可能需要變更自己的醫保定點醫院。
　　二、關於“治癒率”、“手術成功率”和“手術風險”
　　“治癒率”、“手術成功率”和“手術風險”是所有患者都關心的問題。事實上一種疾病的“治癒率”或“手術成功率”，都是來自患者群體的統計數字，就患者個體來講，不存在“率”的問題。對於特定的患者個體，他（她）要麼是“成功率”的分子，要麼是“失敗率”的分子，無論是“成功”還是“失敗”對他（她）來講都是100％（這麼說確實有些殘忍）。所以對於某個特定的患者，醫生的視角可能重點放在以下幾個方面：1、患者的手術適應症是否明確；2、手術的風險和獲益的權衡；3、如何根據該患者的具體病情給予個體化治療。說到這裡，很多患者會抱怨，我問“成功率”的問題，醫生如此解答，這不是敷衍我嗎？這種回答跟不回答有甚麼兩樣？醫生真是狡猾狡猾的！那我只能誠摯地告知各位患友，這就是科學，特別是臨床醫療作為一門實踐性科學，其結果是不以醫生和患者的意志為轉移的。
　　儘管統計數字不適用於患者個體，但我還是將我診治範疇內的幾種腦血管病的治療現狀簡要做一小結，以供患友參考：
　　1、破裂性腦動脈瘤（蛛網膜下腔出血）應儘快手術治療，保守治療不能預防動脈瘤再出血。保守治療的破裂性腦動脈瘤患者，2周內的再破裂率高達20％，1年內的殘死率高達60％-80％。
　　2、無症狀動脈瘤可能會於體檢時發現，關於無症狀動脈瘤是否應該積極手術治療目前尚有爭議，詳見以下文章“顱內動脈瘤介入治療的手術時機”。
　　3、腦動脈瘤的手術治療有兩種方式，一是血管內介入栓塞，二是開顱夾閉。隨著近二十多年來介入技術和材料的進展，血管內介入治療作為更微創的手術方式已逐漸替代開顱夾閉，成為腦動脈瘤患者的首選治療方式。在歐美髮達國家，80％以上患者首選介入治療；在我院，2012年介入治療和開顱夾閉的比例約為5:3；但在基層醫院，由於介入技術尚未普及以及患者經濟條件限制等因素的影響，可能超過一半的患者依從開顱夾閉治療。就平均手術費用而言，介入治療可能是開顱治療的2-3倍甚至更多，所以在我國目前國情下，高昂的介入治療費用成為限制介入技術普及的瓶頸。
　　4、腦動脈瘤介入手術相關併發症的發生率約在5％-10％以內。致殘致死性的併發症主要有兩種，一種是術中動脈瘤破裂，發生率在3％-5％；一種是術中急性血栓形成，發生率3％以內。
　　5、腦動脈瘤介入手術後的複發率主要與動脈瘤大小有關，直徑在1cm以內的動脈瘤術後複發率低於5％-10％；但直徑超過1cm的動脈瘤複發率可能高達10％-30％。復發一般集中在術後2-3年之內，超過2-3年不復發則相對比較安全了。但也有文獻報道術後8-9年復發的個案。複發性腦動脈瘤仍然可以再次介入治療。
　　6、腦動靜脈畸形的介入手術治癒率跟病灶的大小、位置密切相關，直徑不超過3cm、位於腦非功能區者介入手術的治癒率約90％。但直徑超過3cm特別是位於腦功能區的腦動靜脈畸形，一般無法通過單純的介入手術達到治癒，術後殘留畸形團可能需要繼續行伽馬刀治療。
　　7、腦動靜脈畸形介入手術相關併發症發生率目前控制在5％以內。但對於反覆出血且位於腦功能區的腦動靜脈畸形，患者可能需要付出神經功能缺陷的代價來換取生命。
　　8、硬腦膜動靜脈瘻的治癒率與其範圍密切相關，範圍侷限、供血動脈較少的病灶可以通過一次或多次介入手術達到治癒；但範圍廣泛、供血動脈複雜的病灶很難治癒，介入手術的目的是部分栓塞瘻口以緩解臨床症狀。
　　9、海綿竇區硬腦膜動靜脈瘻（頸動脈海綿竇瘻）的介入治療效果較好，可以通過動脈入路、靜脈入路等多種入路達到治癒，總治癒率在80％-90％以上。由於海綿竇內走行支配眼球活動和麵部感覺的顱神經（動眼神經、滑車神經、三叉神經、外展神經），所以少數患者術後會出現眼球活動障礙、面部麻木等症狀，也有一部分患者術後會出現周圍性面癱，但80％以上會在術後半年內恢復正常。
　　最後再次強調，上述統計數字僅僅是籠而統之，對於特定患者個體，需要對其病情、手術適應症、手術方案和預期手術效果進行個體化分析。
　　三、關於預後
　　所謂預後，在此我引用“百度百科”的定義，是指“預測疾病的可能病程和結局。它既包括判斷疾病的特定後果（如康復，某種症狀、體徵和併發症等其它異常的出現或消失，以及死亡），也包括提供時間線索，如預測某段時間內發生某種結局的可能性。由於預後是一種可能性，主要指患者群體而不是個人”。簡而言之，預後就是臨床結局，它像“治癒率”、“手術成功率”等概念一樣，仍然針對的是患者群體而不是個體。所以對於特定患者個體來講，主管醫生很難預測其臨床結局。現實中不乏這樣的例子，癌症晚期患者被醫生認定只能活半年，但幾年甚至十幾年後仍然活得很滋潤。
　　臨床上我會遇到很多重症腦血管病患者的家屬追問“患者何時能清醒”或“患者有多大希望”，我也只能回答“走一步看一步”。也有一些心急如焚的患者家屬通過網絡諮詢我“患者何時能醒”、“能否存活”、“癱瘓能否恢復”、“頭痛症狀何時能緩解”，事實上這種問題即便是每天隨時查房的主管醫生都很難解答。還有一些患者家屬在患者正處於病情隨時可能發生變化的最危險的急性期網上求助治療方案，這時我往往會在提供治療原則的同時，強烈建議患者家屬多多跟當地的主管醫生溝通，因為主管醫生最瞭解病情，會給予病情解釋和個體化對症處理，千里之外的專家的網上答覆是替代不了執業醫師的面對面診治的，甚至都趕不上患者病情的變化。
　　四、關於轉院
　　有些患友由於種種原因願意轉我院治療。對於穩定期患者，我會告知其預約住院的流程。但對於腦出血急性期患者，我不建議長途轉院，原因一是路途奔波有風險，二是我科住院需要排隊等候，所以就地治療或儘快就近轉有診治條件的醫院才是上策。
　　也有些腦動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血患者的家屬詢問“當地醫院沒有手術條件，如果轉院，途中是否會有風險”，那麼我的回答是“轉院途中當然會有風險，但消極等待的風險會更大，建議儘快就近轉有診治條件的醫院”。
　　五、關於會診
　　有些患者家屬在網上提出邀我會診的意願，我只能回以“抱歉，個人不接受患方私自邀約”，因為專傢俬自會診是不符合規定的。如果患方有外請上級醫院專家會診的意向，需要通過主管醫生向當地醫院醫務處提出申請，再由當地醫院醫務處向上級醫院醫務處發“會診邀請函”的傳真。個人建議，如果當地醫院有能力診治，還是要依靠當地醫院的專家，因為外請會診畢竟要耽誤工夫，而且擬請的專家也不見得有空兒。