鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折臨床療效評價
鎖骨無肌肉組織保護，外力作用下易產生骨折，鎖骨遠端骨折於鎖骨骨折中較為常見，此處骨折保守治療效果較差，我院於2005年－2009年採用AO肩鎖構鋼板治療此型骨折，取得良好效果。
資料方法
1、AO肩鎖構鋼板為鎖骨遠端解剖型鋼板，遠端鋼板鉤放置於肩峰下，既穩定肩關節又不損傷肩袖，適用於鎖骨遠端骨折。
2、臨床資料 本組32例病例，男24例，女8例，年齡21－55歲，平均33.2歲，均為閉合性損傷，未合併神經血管損傷。根據Craig分型，II型26例，V型6例，急診手術20例，擇期手術12例，平均手術時間2.4天，最長12天。
3、手術方法：臂叢麻醉滿意後取仰臥位，患側墊高約30度，頭轉向健側，沿鎖骨外側上方孤形向外向後至肩鎖骨關節後方取長約5～6cm的暴露三角肌、斜方肌筋膜，沿鎖骨長軸切開筋膜顯露骨折端，顯露肩鎖關節及後方肩峰，注意保護肩鎖關節完整性。適當掀起三角肌皮辨，充分暴露骨折端，清理骨折端，注意探查喙鎖韌帶(本組病人喙鎖韌帶斷裂5例，術中內固定後均給予斷裂韌帶可吸收線縫合於鎖骨骨膜上)。復位滿意後塑形肩鎖鉤鋼板，將鋼板的鉤端插入肩峰後下方，調整鋼板在鎖骨上位置，螺釘固定，骨折近端固定三枚以上螺絲釘。修補損傷韌帶，常規關閉手術切口。
4、療效評價 肩鎖功能評價：Kalsson評分標準:優：不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X線肩鎖關節解剖復位，無半脫位，間隙<5mm；良：微痛，功能受限，肌力中度，肩活動範圍在90度－180度，x線示肩關節間隙在5－10mm；差：疼痛並在夜間加重，肌力不佳，肩活動在任何方向皆<90度，x線示肩鎖關節脫位。
結果與討論
1、結果 術後3天內查CR見骨折復位良好，肩鎖關節無異常，術後前臂吊帶懸吊兩週，兩週後肩關節功能鍛鍊。隨訪6－18個月，平均11月，所有病例骨折均癒合，平局癒合時間3月，無畸形癒合，肩鎖關節位置正常。術後半年Kalsson評分優30例，良2例。
2、討論 肩鎖關節可作各方向微動運動，由關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及斜方肌和三角肌的肌纖維共同維持其穩定結構。鎖骨遠端骨折後手術步驟首先是骨性結構精確的復位和牢固的固定，其次才是軟組織的修復[2]，內固定後即要使骨折端達到堅強固定，同時還要避免肩關節長期制動而產生關節活動障礙；此外還應當恢復肩關節的微動功能。
傳統克氏針張力帶固定，取得不錯效果, 但用細克針固定不牢，用粗針易造成骨質劈裂，且貫穿固定易引起肩部僵硬和疼痛，繼發肩鎖關節骨關節炎。又因固定的穩定性不足，需前臂懸吊4－6周，患者難以進行早期的康復運動和功能鍛鍊，預後患者肩關節活動度降低。
鎖骨鉤鋼板由一個4－6孔鋼板和一各鉤組成，其解剖設計符合鎖骨外形，鋼板遠端膨大，橫形兩個釘孔固定骨折遠端，符合鎖骨遠端膨大結構。尖鉤位於肩峰後下方，術中將鉤插人肩峰下，鎖骨螺釘固定，通過鎖骨端的釘板的“槓桿”，為肩鎖關節的復位提供了穩定且持續的保證，最終給肩鎖、緣鎖韌帶癒合提供了一個穩定無張力的環境，提高了合併肩鎖韌帶損傷患者傷處癒合質量.且固定後內固定物不影響肩關節活動，又為肩鎖關節提供微動，減少了內固定物在肩關節活動時所承受的剪切力，降低了內固定物斷裂幾率，很好的解決了鎖骨骨折牢固固定與肩關節活動之間的矛盾，為肩關節早期活動提供條件。再次，鎖骨鉤植於肩峰下方，較其他內固定方式對肩袖損傷小，為肩關節恢復提供基礎保證。由於鎖骨鉤鋼板優勢明顯，目前國內外應用越來越普遍[3-5]。肩峰部位合併骨折使肩峰部位不穩定患者為手術禁忌症。
3、常見併發症及分析
鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折也存在相應併發症，常有術後疼痛、撞擊綜合症、脫鉤、肩袖撕裂、鎖骨鉤鋼板近端骨折的報道[6]。
本組所有患者1例出現術後鎖骨鉤於肩峰下脫出，患者骨折癒合良好，肩關節活動良好，無不適主訴，術後3月複查發現鎖骨鉤脫出。2例出現肩關節輕度疼痛，肩關節外展活動輕度受限（見附圖2），診為創傷性關節炎。術後行CR檢查發現鎖骨鉤貼附性欠佳，鉤遠端下垂。術後早期取出內固定物後患者症狀緩解。1例術中C型臂透視發現鎖骨鉤遠端鉤入肩峰內，隨即調整到正常位置。
手術要點：
1、手術中鎖骨鉤應置於肩峰下儘量靠後方，使肩峰最大穩定鎖骨鉤，避免因肩關節活動引起鎖骨鉤脫出，本組脫出病例患者為GraigV型患者，遠端骨折塊較小，術中未給予遠端橫形兩枚螺絲釘固定，一定程度上影響了鎖骨鉤穩定，導致鎖骨鉤脫出。
2、肩峰穿孔需嚴格定位，鉤鋼板外側鉤應緊貼肩峰下皮質，不可通過肩鎖關節，以免損傷肩峰下滑囊，產生疼痛。
3、手術中應用模板塑型鎖骨鉤鋼板，增加鋼板貼附性。
4、結合術中C臂透視，瞭解鎖骨鉤位置，確保手術效果。
5、遵循內固定原則，骨折近端固定至少3枚以上螺絲釘，對骨折遠端骨塊較大患者，需通過鋼板使用螺絲釘固定。
6、應為肩鎖關節為微動關節，內固定物在關節活動時與周圍組織存在摩擦、撞擊，引起患者肩關節疼痛，活動受限，骨折癒合後可早期取出內固定物。
7、對於合併喙鎖韌帶斷裂病人，建議內固定完成後給予韌帶修補，避免愈後骨折遠端上翹。葉必謙等[7]注重韌帶修補與重建，條件允許下儘早拆除內固定，輔以局部物理治療，取得很好療效。
總之，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折具有，創傷小、固定牢固、併發症少、允許肩關節早期活動、功能恢復良好等特點，可以獲得滿意效果。
