修改後的Kidner-Cobb手術如何治療脛骨後肌腱發育不全？

　　扁平足是指足的內側縱弓在負重或不負重狀態下塌陷，無論是獲得性或是進展性，由於內側縱弓的塌陷及前足背外側半脫位均伴有跟骨外翻、距骨內收、蹠屈。這種畸形的發展有一定自然進程，表現為先天性或青少年柔性扁平足，如果不加治療，畸形可隨時間加重，在成人可進展為疼痛。
　　對於成人，指大於18歲的患者，獲得性柔性扁平足畸形與脛後肌腱功能不全有一定聯繫。脛後肌腱功能不全的病因學可能與力學機制異常及既往有高血壓、糖尿病、類固醇使用、周圍血管疾病、肥胖及腎心疾病的患者有關。多是43~60歲的女性發病。
　　Kidner-Cobb手術以及各種改良手術用於治療脛後肌腱功能不全的2期患者的治療，文獻多有報道。2期的患者肌腱表現為水腫、被拉長、無功能。足已經適應這種扁平外翻畸形，變得鬆弛，同時伴有脛後肌腱緊張。正是這種柔性使之於脛後肌腱功能不全的3期患者相區分。
　　最初的Kidner手術報道於1929年，副舟骨導致生物力學機制異常引起足內翻能力減弱。這種手術主要用於有症狀的副舟骨患者，對於僅有脛後肌腱功能不全的患者則不需要。Kidner討論了有症狀的副舟骨與扁平足的關係表明副舟骨的存在可改變脛後肌腱的牽拉方向。這種不平衡可導致足過度的旋前及副舟骨與內踝撞擊。產生痛性滑囊、脛後肌腱炎伴功能不良。因此Kidner建議不但要切除副舟骨，還要將脛後肌腱重建於舟骨蹠面。其他研究駁斥這一理論，認為副舟骨僅為刺激物。Prichasuk及Sinphurmsukskul使用Kidner手術對28例患者進行研究發現，優良率達96％，改良的Kidner手術包括副舟骨切除或切除舟骨內側突起及脛後肌腱止點前移。
　　接下來進行Cobb手術，Lowman，報道使用脛前肌腱作為懸帶置於舟骨下方來修復有症狀的扁平足。1979年Cobb使用部分脛前肌腱加強2期的脛後肌腱功能，三宗使用Cobb手術的回顧性分析表明：近80~85％的患者較術前在某種程度上接到改善。2007年Knupp及Hintermann連續對22位脛後肌腱功能不全的2期病人使用Cobb手術，手術成功率達96％。
　　本研究主要對使用改良Kidner-Cobb手術的2期患者進行功能及患者滿意度評估。
　　患者及方法：
　　來自於三家獨立臨床機構的三位外科醫生對39位有症狀的柔性扁平足患者進行改良Kidner-Cobb手術。評價指標包括恢復時間―術後至完全無痛的日常活動及使用日常鞋子的時間。術後功能評估標準的基於Prichasuk及Sinphurmsuksukul早期的研究―比較術後的疼痛水平、活動度、穿鞋的舒適度。
　　患者的入選標準：無痛行走的大於100英尺的能力減低及明確的足部不適的患者。使用足部支具及支撐墊後，扁平足外觀畸形持續發展的患者，臨床查體證實患者為脛後肌腱功能不全2期：前足外展、後足外翻畸形可被動矯正，距骨頭突出，內側足弓下陷，脛後肌腱走形處壓痛，抗阻力內翻疼痛、單足提踵試驗陽性，x線表現：距舟關節輕度半脫位、骰骨外展增加、無明顯關節退行性變。MRI顯示：於2期病變一致的肌腱內部長條狀撕裂，內壁退變。
　　排除標準：僵硬性畸形、關節病、神經肌肉病變連續性軟組織不良、患者以前接受過手術治療、幾乎所有的病人最初表現為痠痛、刺痛，在內側縱弓、外側跗骨竇區、足跟及小腿後方的絞痛。上述情況可導致患者行走、跑步及跳躍活動降低。保守治療6各月至1年，方法包括：使用抗炎藥物、注射治療、理療及定製支具。只有症狀持續存在的患者才進行手術干預。對於本研究而言，將體重指數>30定位肥胖納入研究指標。附加的手術操作包括跟骰關節融合、跟骨截骨、距下關節融合、經皮跟腱延長等。手術前後對患者進行隨訪、臨床檢查及x線瞭解骨癒合情況。同時也考慮疼痛、內側縱弓高度及肌力。
　　手術方法：改良Kidner-Cobb手術：在足背內側緣行10~15cm的弧形切口，以便暴露脛前肌腱和脛後肌腱，在脛後肌止點少上方縱行切開關節囊達距骨頭及距骨頸水平。將關節囊、骨膜及脛後肌腱止點自舟骨結節剝離，可以直視下了解肌腱性狀，根據鈣化程度確定組織切除範圍。使用截骨切除舟骨內側骨突，及副舟骨。關節囊、骨膜及脛後肌腱止點在足旋後狀態下前移，縫合到暴露的舟骨松質骨上及鄰近的軟組合上，在該點，脛後肌腱輕度緊張。將脛前肌腱自止點處中央劈開，用生理鹽水的臍狀帶子環繞，儘量向近端推擠，遊離內側半，向深部轉移至脛後肌腱並在足旋後位縫合。將剩餘橫斷的脛前肌腱編制縫合在脛後肌腱上。而後逐層關閉傷口。
　　術後免負重石膏使用6周。而後穿戴彈力襪使用足踝支具進行部分負重2~4周，此期可進行理療，包括：肌肉訓練，關節活動度訓練，低電壓電刺激及渦流浴，如果手術需要可進行附加手術如：經皮跟腱延長、距下關節融合。跟腱延長適用於有馬蹄足畸形的患者。而距下關節融合主要用於柔性扁平足伴距下關節過度旋前的患者。
　　結果：
　　本研究的統計描述見表6.
　　39位患者，平均年齡32.3歲（5~70歲），手術治療28例右足，22例左足，11位患者進行雙足治療，18名兒童患者，21名成人。術後平均隨訪時間4.6年（2~8年），使用手工肌力測試，於對側相比較患者並沒有感覺到脛前肌肌力減退，而且，患者自述術前的小腿或足部疼痛、無力及疲勞等症狀減輕。我們術後功能評價的標準基於Prichasuk及Sinphurmsuksukul早期的研究――比較術後的疼痛水平、活動度、穿鞋的舒適度。臨床結果對接受手術的每一例足進行評定：48例足優良，2例滿意，沒有不良結果。優良患者通過視覺疼痛評分顯示無明顯疼痛，不使用定製的鞋子，不需要支撐或使用柺杖，能夠無限制的參加日常活動。與對側相比，患側足內側縱弓增高。3例發生併發症，2例傷口開裂，1例內固定物斷裂，如前所述，脛前肌在腱轉移後未見明顯減退。小於18歲的兒童恢復較成人快，平均3.7月使用貨架鞋即可進行無限制的日常活動。而成人平均需5.7個月達到相同水平。另外，術後接受理療的患者恢復期明顯延長。肥胖對術後骨癒合的進程無明顯影響（P=0.5）。多元迴歸分析顯示附加手術對治療結果的影響無明顯統計學意義。
　　討論：
　　按解剖觀點講，有症狀的扁平外翻足的位置居於下肢力線的外側，這主要由於內在骨結構異常及肌力不平衡引起。內在骨關節結構異常（如我們文中所述），源於脛後肌腱功能不全，並且因腓腸肌或比目魚肌-腓腸肌病變而進行性加重。因此恢復這種能夠提高內側縱弓的力量有助於改善足部功能及減慢扁平足畸形的發展。對於距下關節活動度較大的成人或兒童可以附加距下關節融合術，這樣有助於減少內側柱旋前的力量。恢復距骨與跟骨的相對序列。
　　在兒童，脛跟關係要考慮骨的矯正位置以及受累關節面的適應能力。
　　早期的文獻熱衷於採用趾長屈肌肌腱進行腱固定或腱轉移手術，手術的目的就是有助於脛後肌腱功能的恢復。因為他們同是受頸神經支配的屬一組肌群。在年輕的未失去功能的柔性扁平足患者，單獨的腱轉移如脛前肌腱被作為重建手術的一個組成部分。更多的臨床回顧分析表明：肌腱轉移聯合骨性手術，臨床改善提高明顯。本研究表明：改良Kidner-Cobb手術對於繼發於副舟骨、舟骨肥大的有症狀的扁平足患者及Mueller2期的脛後肌腱功能不良的患者（忽略年齡、性別、病史、體重）是一種不錯的選擇。
　　術後的每次隨訪，無再發的痛性扁平足畸形，儘管經年累月有輕微的、不可測量的，視覺上的縱弓下降，患者自述疼痛減輕、運動時功能改善，因此日常活動得以改善。沒有測量縱弓高度，沒有進行負重位x線測量使得本研究的質量下降。其他類似的不足為缺乏皮膚敏感度分析。
　　總之，改良Kidner-Cobb手術對於柔性扁平足2期去矯正前足旋前的患者來說，是項不錯的選擇。其他附加手術可根據患者情況選擇使用。
　　脛後肌腱功能不全的Mueller’s分級
　　1期：無症狀期：表現為潛在的生物力學異常
　　2期：症狀期：肌腱炎及進行性扁平足表現
　　3期：斷裂期（功能斷裂期）：症狀加重，使用重建還有可能恢復
　　4期：終末期：以上症狀快速加重，嚴重的行動受限。