兒童白內障手術方式的多樣性

　　兒童眼具有獨特的解剖、生理特點，針對不同年齡組、不同形態的兒童白內障應採用不同手術方式。有些手術方式是根據兒童眼術中情況隨時改變的，這需要手術醫生不僅具有嫻熟的白內障手術技巧，還要了解兒童眼的解剖功能參數，手術中實施不同的手術方案，以追求兒童手術後最大的視功能康復。
　　1、兒童白內障手術切口選擇鞏膜隧道還是角膜隧道
　　兒童眼實施白內障手術都有可能發生青光眼，鞏膜切口需要剪開結膜，促進結膜成纖維細胞和炎性細胞的增生，可以導致小梁切除術的失敗，因而更多的白內障醫師選擇角膜隧道切口。但是最近研究顯示，只有37.8％ASCRS會員和26.9％AAPOS會員在兒童白內障手術中選擇角膜隧道切口。為減少兒童白內障術後眼內炎的發生，國外醫生選擇鞏膜隧道切口，並且手術完成時縫合切口。由於年幼的角膜組織在隧道處易混濁，通常情況下，在嬰幼兒手術中我們選擇鞏膜隧道切口。對於年長的兒童，當植入摺疊式IOL時使用角膜隧道切口。
　　2、如何在兒童眼完成一個完整的連續環形撕囊（CCC）
　　使用高分子量的粘彈劑壓平前囊膜，加深前房，使前囊膜鬆弛，抵抗鞏膜塌陷引起的玻璃體前突。在撕囊過程中，從瞳孔中心開始，經常不斷地調整撕囊口的大小、形狀和方向，反覆抓住連續撕囊的根部，調整方向按計劃的路線撕開。由於囊膜的延伸，最後完成的囊膜開口比開始時大，經常是在撕囊過程中部分晶狀體物質由於玻璃體前突作用產生的眼內壓力而突入前房，此時可先吸除晶狀體物質後再完成CCC。
　　3、徹底清除晶狀體物質
　　兒童白內障是軟性晶狀體物質，容易吸除，然而其目的不僅是徹底吸除晶狀體物質，還有殘留的纖維或絲狀物，其中包含大量有絲分裂的活躍細胞，這些細胞可逐漸增生遷徙到視軸，而引起視軸混濁，尤其是嬰幼兒眼的皮質似樹膠狀與囊膜粘連緊密，利用超聲乳化儀的自動注吸部分徹底細緻地清除晶狀體物質是兒童白內障手術中最為關鍵的一步。
　　4、後囊膜撕囊和前部玻璃體切除在預防視軸混濁中的作用
　　眾所周知，後囊膜和玻璃體前表面可作為細胞增殖的支架。手術後晶狀體上皮細胞、化生的色素上皮細胞、滲出物和來自血-房水屏障破壞的細胞均黏附其上，引起視軸混濁。因此許多醫生將後囊膜連續環形撕囊（PCCC）聯合前部玻璃體切除（AV）作為兒童白內障的常規手術。但是後囊膜作為眼球前後節之間的生物學屏障，從理論上講不應被清除，這種學術上的爭論一直存在。多數在後囊膜保留完整的病例中發生明顯視軸混濁，最常見於術後18個月-2年，所以我們認為後囊膜連續環形撕囊聯合前部玻璃體切除對嬰幼兒白內障處理是必要的，而對於較大年齡兒童，若在2年左右能配合Nd：YAG激光，可以保留後囊膜。我們的經驗是：<5歲的兒童進行前部玻璃體切除；以防止玻璃體前表面形成團狀混濁，5-8歲是否行前部玻璃體切除，應根據患兒具體情況作出選擇；>8歲者要保留完整後囊膜。
　　5、處理後囊膜的時機
　　多數醫師傾向在行白內障手術的同時處理後囊膜，並進行前部玻璃體切除。黃斑囊樣水腫和視網膜脫離在兒童眼術後發生率比想象中低，這取決於兒童眼玻璃體形成狀態、高質量的玻璃體切除技術、鋒利高速的切割速度等。Nd：YAG激光通常應用於二期後囊膜切除，其複發率為28％，因為激光不能解決玻璃體前表面提供晶狀體纖維生長產生的二次混濁。後囊膜打開可以通過手工撕囊或使用玻璃體切割頭完成，後囊膜切開聯合玻璃體切除可以在IOL植入前/後進行，其方式各有優勢。
　　6、前部玻璃體切除的最終目的和程度
　　多數醫生認為充足的中央玻璃體切除可使增生的晶狀體上皮細胞及化生細胞失去以玻璃體為支架產生的視軸混濁。我們從多年手術經驗得出：任何突出於後囊膜切開平面的玻璃體都應去除，切除深度只是在不放置後節玻璃體切除可視系統的手術顯微鏡能見到的部位就可以了。
　　總之針對兒童眼解剖生理的特殊性，採用不同手術方式都是為了獲得兒童白內障術後視功能的重建，減少術後併發症和再次手術的幾率，我們對於每一個患兒選擇的不同手術方法取決於患兒的綜合因素和醫生的手術習慣。