探討與脾胃理論和鼻塞有關的機制

　　脾胃論源於唐宋金元時期的李東垣，稱之為脾胃之父。“四季脾旺不受邪”、“脾胃乃傷，百病由生”說明脾胃調和是人體健康之本1。脾胃論是中醫理論的一個重要組成部分，中醫的脾胃功能囊括了現代醫學的消化系統、精神系統等的功能。“鼻鼽” 源於春秋戰國時期的《禮記 月令》:“季秋行夏令，則其國大水；冬藏殃敗，民多鼽嚏。” 劉完素在《素問玄機原病式 六氣為病》“鼽者，鼻出清涕也”；“嚏，鼻中因癢，而氣噴作於聲也”，其囊括了現代醫學的變應性鼻炎（Allergic rhinitis, AR）和非變應性鼻炎（Nonallergic rhinitis, NAR）。那麼中醫的脾胃論與鼻鼽病機之間是否有相關性，本人採用2011年5月到2012年5月間到我院耳鼻喉科變態反應中心就診的15歲至60歲之間的“鼻鼽”患者的門診問卷的調查結果為依據進行闡述。
　　資料和方法
　　1、診斷及排除標準
　　根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會制定的2009 版《變應性鼻炎診斷和和治療指南》，常見吸入性致敏原的皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）（採用默克公司或ALK 公司生產的診斷試劑）和/或血清特異性IgE（specific IgE，sIgE）（採用 Phdia 公司的診斷試劑）均顯示陽性結果，且每有致敏原暴露史，均出現鼻腔症狀。一週內未服用免疫調節劑和激素製劑；排除標準：(1)、年齡小於15歲或大於60歲；(2)、無視覺、聽力、語言障礙、精神障礙，以及先天性畸形、嚴重營養不良，或明顯遺傳代謝疾病。變應性鼻炎（AR）：SPT/IgE (+) 伴典型症狀者。非變應性鼻炎（NAR）：SPT/IgE (-) 伴典型症狀者。
　　2、選擇樣本：所有病例來自2011年5月到2012年5月間到我院耳鼻喉科變態反應中心就診的15歲至60歲之間的“鼻鼽”患者。選擇臨床診斷為AR和NAR患者作為研究對象。2組間年齡及性別構成比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
　　3、研究方法：對於來我院中心就診的患者在具有中醫本科以上教育背景的調查員的協助下，由調查對象採用自填法，踢出了不合格（性別、年齡等主要項目缺失或缺失條目較多或有邏輯錯誤）的問卷；對每例患者從形體特徵、常見表現、心理特徵、發病傾向及對外界環境適應能力等方面進行綜合判斷。合格的問卷才用Epdata 3.02雙錄入法錄入數據，以保證數據的可靠性。調查合格數據共有1008份，本研究樣本來自該項調查。
　　4、調查內容：包括一般情況調查、健康狀況調查。本研究納入一般情況調查中性別、年齡、婚姻狀況、職業、文化程度、發病時間、戶外鍛鍊狀況、既往病史等內容。
　　5、統計學方法：實驗結果採用SPSS 17.0 統計軟件進行處理。組間頻率的比較採用Χ2 檢驗，記錄P值、OR值、95％CI。以Bonferroni 法校正P值（Pc）<0.05 為統計學顯著性的檢驗水準。
　　結果
　　1、一般情況：本研究1252例研究對象，答卷脫落不完整244例，完成答卷1008例。年齡15歲～60歲，平均（39.00±11.23）歲；其中AR 649例，男性341人，佔66.1％，女性308例，佔62.6％；NAR 359例，男性175例，佔33.9％，女性184例，佔37.4％；其中在1008例病人中，戶外健身每日少於1小時約486人，佔48.2％；本人有胃潰瘍等消化系統疾病約345人，佔34.2％；本人有神經官能症等精神系統疾病約413人，佔41％；若兩組相比較，以上病史AR組所佔比例高於NAR組。
　　討論
　　脾胃論源於《內經》，發展於張仲景的《傷寒雜病論》，奠定於唐宋金元時期的李東垣，昇華於明清時期的葉天士。鼽嚏出於《禮記 月令》:“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗;民多鼽嚏。”對於鼻鼽的病因病機，古人均有論述2。《靈樞 本神篇》：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息。”之說，總之，鼻鼽的病機為：內因多為臟腑功能低下(肺、脾、胃、腎氣虛)，外因多為風寒、風熱之邪侵襲鼻竅而致。那麼脾胃論與鼻鼽的相關性主要是以下兩個方面論述：
　　1、 脾胃是人體氣血生化之源，為鼻鼽發病之根本
　　從本研究結果來看，649人的AR合併有消化系統疾病佔209人（60.6％），359人的NAR合併有消化系統疾病佔136人（39.4％），說明AR及NAR發病與消化系統密切相關。正如《素問 脈解篇》:“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明並於上，上者則期孫絡太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”；《素問 六元正紀大論》曰：“陽明所至為鼽嚏”，說明古人已經發現鼻鼽與陽明胃經及太陰脾經相關。同時《靈樞 本神篇》：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息。”；《素問?宣明五氣論》“腎為欠為嚏”，說明鼻鼽易與肺、腎相關。“脾胃乃氣血生化之源”，《素問 經脈別論》中雲：“食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈。飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行”。其概況了脾胃的生理功能：脾主運化、主水谷精微、統血、脾主四肢、肌肉；開竅於口，其華在唇；李東垣脾胃論中雲：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非營氣不能滋之。天氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣，生髮諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃。谷氣上升，胃氣之異名。其實一也。”說明脾主疏洩、運化水谷，向上輸布與肺，向下灌注與腎，脾氣虛，失於運化，向上導致肺氣虛，向下不足以灌溉於腎，導致腎元不足，因此，肺、腎氣虛的根源是脾氣虛。正如李東垣的《內外傷辨惑論》雲：“內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形，傷其外為有餘，行餘者瀉之；傷其內為不足，不足者補之。內傷不足病，苟誤認作外感有餘之病而反瀉者，則虛其虛也，實實虛虛，如此死者，醫殺之耳。說明：脾胃為五臟之本，是鼻鼽發病的重要原因。現代醫學亦發現，很多消化不良患者均有過敏性鼻炎病史。Powell et al.7發現過敏性鼻炎和哮喘患者常常合併胃腸功能紊亂，懷疑是食物的腸道過敏反應。因此，這些數據說明脾胃論與鼻鼽密切相關。
　　2.，脾胃與情志因素的相關性，是鼻鼽發病一個重要因素
　　從本研究結果來看，649人的AR合併有神經官能症的人佔234（56.7％）；NAR合併神經官能症的病人約佔179（43.3％），說明AR及NAR發病與精神系統疾病有密切關係。脾在志為思，《素問 舉痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。”思慮過度，氣結於中，脾不升清，則水谷不能運化，氣血生化無源，可出現神疲乏力，頭目眩暈，噴嚏流涕，鼻堵，不思飲食，脘腹脹悶，洩瀉等症狀。《類經》雲： “心為臟腑之主，而總統魂魄，並該意志，故憂動於心則肺應，思動於心則脾應，怒動於心則肝應，恐動於心則腎應，此所以五志唯心所使也9。”思慮過度，氣結於中，脾不升清，則水谷不能運化，氣血生化無源，可出現神疲乏力，頭目眩暈，不思飲食，脘腹脹悶，洩瀉等症； 脾土累肺金及克腎水，久思生恐，導致肺氣不宣，腎不納氣，出現咳嗽、噴嚏、流涕、鼻堵等症狀。另外，脾胃功能失常亦會影響情志活動。脾為氣血生化之源, 神賴氣血的奉養而精明, 氣血虧乏則不能滋養神明。如心脾不足, 腎精虛衰, 腦失所養, 可致心悸失眠, 神情恍惚, 健忘, 鬱證； 虛則清陽不升, 氣陷於下, 血不上達, 可致厥證、癲、癇、痴呆等等。脾胃主升清降濁功能，若素多痰溼, 或飲食不節, 恣食高梁厚味, 則中焦失於斡旋, 脾胃失於健運, 痰濁停滯中焦, 脾不能升清降濁, 痰濁蒙閉清陽, 神失清靈, 則可出現記憶減退, 頭昏神蒙, 不寐心煩, 癲、癇、痴呆等病證。若飽食太過, 食停中脘,氣機受阻, 壅塞清竅, 則可致突然昏厥, 不省人事,或狂言亂語, 情志錯亂等病症。脾虛不能運化水溼, 則水溼易聚而生痰濁。痰在情志致病中是極其重要的致病因素。如癲、癇、狂、神昏、痴呆、驚恐、健忘、嗜睡或不寐等, 這些皆與痰邪為病、神舍不清有關。從現代醫學的研究發現，鼻炎與精神因素密切相關。Juniper11發現鼻炎患者在生活質量及精神因素調查中，有近44.5％的鼻炎患者有精神症狀。同時錫氏等對194例過敏性鼻炎患者利用SCL-90心理測試表（Symtom Checklist90, SCL-90）及抑鬱自評表（Self-Rating Depression Scale, SDS）進行測試，發現心理狀態不佳者佔5％，亞健康狀態佔11％，合併抑鬱者佔41％。另外，有研究發現消化不良的患者具有高度敏感性（心理壓力，情緒症狀）。同樣趙氏15發現功能性消化不良的患者有高度的焦慮和抑鬱發生率。然而，目前脾氣虛與鼻鼽的關係，有待進一步臨床和實驗研究。
　　另外，田老根據《素問 宣明五氣》謂“五氣所病....腎為欠，為涕”、《秘傳證治要訣及類方?卷十》雲“清涕者，腦冷肺寒所致，宜細辛、烏頭、附子、乾薑之屬”，則認為鼻鼽主虛寒者為多，臟腑功能虛損在先（稟賦不足），繼因感受風寒而發，總結出益氣溫陽之益氣止鼽湯為主方（黃芪、柴胡、黃芩、丹皮、辛夷、細辛、烏梅、鎖陽、炙甘草）；同樣，朱老則強調臟腑辨證，整體調攝，根據古人“五臟之傷，窮必及腎”的病變日久損及臟腑，久必及腎說法，認為“鼻鼽”的局部病變，是臟腑虛實的表現。以“腎為先天之本”理論為佐證，用補腎法調整人體的元陰元陽，抵抗病邪侵犯，提出祛邪挫表、補虛固衛、升清降濁、活血祛瘀、清氣降火五法，來調整臟腑、陰陽、氣血，達到祛邪通竅，應用辛夷散加減；另外，餘老認為“鼻鼽”以肺、脾、腎三髒虛損，風邪乘虛而入所致，故在臨床實踐中採用了補腎健脾，溫脈通竅的治法之“天黃靈”沖劑（天蟲、黃芪、地黃、仙靈脾、黨參、川芎、當歸、首烏、麥冬、五味子、細辛等）。因此說脾胃論與鼻鼽發病病機密切相關，脾氣虛是鼻鼽發病的理論基礎，在臨床治療過程中，重視脾胃論，以益氣健脾之法為基礎，隨證加減，對改善鼻鼽患者的病情具有非常重要的意義。