老年黃斑變性補重“脾腎兩途”

　　絕技妙方
　　老年黃斑變性又稱年齡相關性黃斑變性，是中、老年人常見的致盲眼病。本病發生除和年齡、種族、眼本身的病理生理特點等有關外，還可能與高血壓、動脈硬化、營養失調、吸菸、光的毒性損害等多種因素相關。中醫根據患者自覺症狀如視物變形，眼前暗灰影遮擋，視力下降等分別稱其為“視惑”、“視正反斜”、“視直如曲”等。現代藉助眼底鏡和熒光血管造影將本病分為乾性（或稱非滲出性）和溼性（或稱滲出性）兩型。本病治療難度大，近年西醫採用光動力治療可阻止少數患者視力繼續惡化，但花費昂貴，難以推廣。韋老認為黃斑變性前冠以老年二字，足以說明本病發生和年齡相關，衰老是生命自然過程，雖不可抗拒，但可以延緩。許多中藥或方劑均記載有“不老”、“耐老”、“延年”、“耳目聰明”等作用。加之黃斑位於視網膜後極中心區，《素問 金匱真言論》曰：“中央色黃，入通於脾”；現代中醫眼科名家陳達夫教授所著《中醫眼科六經法要》認為，黃斑屬脾，治療應從脾著手，必須兼顧治肝。韋老提出，老年黃斑變性本虛為主，也可有本虛表實之證。虛責之於脾、腎兩途，或勞倦飲食損傷脾胃，氣血生化不足，津液輸布無權，水溼上泛；亦可因脾氣虛弱，脾不統血，血溢脈外；或腎精漸虧，陰虛血少，神衰目暗。實則或瘀、或腫、或痰。不同病期雖有虛實挾雜，似實為重之證，但補虛應貫徹始終，所補臟腑則獨重脾、腎兩途。臨證可分肝腎不足和脾虛氣弱兩型，結合眼底有血瘀、痰結、溼聚、瘢痕增殖等，分別兼用化痰、祛痰、燥溼、散結等中藥，常可緩解病情，促進出血、滲出吸收、水腫減輕，從而改善視力。尤其老年人多有系統性血管疾病，臟腑功能漸衰，利用中醫辨證用藥，靈活施治，不但有助本病好轉，還可調理全身。
　　常用方藥
　　一、常用藥物
　　本病益氣健脾常選黨參、黃芪、太子參，若黃斑水腫明顯則重用生黃芪；淡滲利溼多用茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁等；化瘀止血多用丹參、槐花、三七粉等；補腎明目多用熟地、枸杞子、女貞子、楮實子、菟絲子等；軟堅散結選夏枯草、連翹、生牡蠣、浙貝母等
　　二、常用藥方
　　1、滋陰補腎湯：生熟地各15g，赤白芍各10g，當歸尾10g，枸杞子15g，女貞子10g，五味子6g，太子參10g，丹參15g，黃芪10g，炒知母6g，槐花6～10g。
　　2、調中益氣湯：黃芪15g，黨參12g，陳皮3g，炙甘草5g，蒼朮12g，木香6g，升麻5g，柴胡5g，大棗3枚，生薑3片。
　　驗案賞析
　　譚××，男，59歲。某部隊醫院會診病例。1989年7月27日初診，主訴雙眼視力先後明顯下降伴視物變形7個月。右眼於1988年底突感視物模糊，看窗框不直，2個月後左眼有類似症狀。在某醫院按黃斑變性用維生素E、C，菸酸及肌苷治療，視力仍差。近1周發現眼底黃斑區出血增多。檢查：視力右0.1，左0.3，矯正不提高。雙眼晶狀體周邊輕度斑條狀混濁，眼底視盤紅，動脈細，走行直。右黃斑部為不規則淡黃髮灰的病灶，其周圍色素紊亂，硬性滲出多。顳側及下方出血超過拱環範圍。左黃斑區色素紊亂並摻雜暗紅出血斑，上方有軟性灰黃玻璃疣散在。雙黃斑區均有水腫，組織增厚。患者常有頭暈、耳鳴，腰痠乏力，心煩失眠。脈細弦，尺脈細弱，舌質暗紅少苔。診斷雙眼視直如曲（雙老年性黃斑變性）。辨證屬年老腎虧，肝血不足，血瘀痰積。治以補腎養血，活血消腫。方藥：生熟地各15g，赤白芍各10g，當歸10g，柴胡10g，  五味子6g，山萸肉10g，茯苓10g，澤瀉10g，丹參10g，女貞子10g，枸杞子15g，槐花10g，7劑，水煎服每日1劑，同時服用三七粉每日2次，每次3g，用藥汁沖服。
　　二診：自覺服藥後精神好，耳鳴頭暈減輕，視力無變化。眼底右黃斑下方出血減少，左眼如前。脈細，舌質暗紅少苔。治則守前方，原方加強活血化瘀，加虎杖10g，連服14劑。三診：全身諸症減輕，惟大便幹，寐仍差，左視力提高。檢查視力右0.1，左0.5。眼底右黃斑出血部分吸收，左暗紅出血變薄並稀疏散開，水腫減輕，滲出仍多。辨證屬腎虛精虧，血流瘀滯，痰濁凝聚，治宜滋陰活血，化痰散結。處方：生熟地各15g，山萸肉10g，鹽知母10g，女貞子15g，當歸尾10g，丹參15g，赤芍10g，絲瓜絡10g，夏枯草10g，陳皮6g，決明子15g，柏子仁10g，7劑。末診：1989年8月26日。全身無不適，納、眠好，大便每日1－2解。視物變形右眼仍有，左眼好轉。檢查：視力右0.2，左0.7。眼底右黃斑出血、滲出部分吸收，左黃斑出血吸收，水腫明顯減輕，滲出稀散。囑原方基礎再加太子參、炒白朮等補氣藥，藥量各增加10倍。水泛為丸，如梧桐子，每服6g，每日兩次，飯後溫水送服。1989年9月26日複查，已服特製丸藥20天，自覺視力穩定，右眼看直線仍變彎。視力右0.2＋1，左0.7。眼底大致如前。繼續每日或隔日服丸藥。1990年2月17日及7月12日複查視力保持右0.2，左0.8。眼底出血吸收，右黃斑大片機化疤痕，下方色素沉著多；左黃斑灰暗斑，偶見滲出點，色素紊亂。
　　按語
　　本案以補腎為主，重用熟地、枸杞子等4味補益肝腎藥，對眼底黃斑所見血瘀痰積體徵，則以活血化瘀為先，加用三七粉等。待出血變薄吸收，滲出仍多時，又以陳皮，夏枯草化痰散結，促進痰溼消除。後期以丸藥鞏固療效。充分體現韋老治療本病既重視全身調理，又依據眼底靈活辨證的特色，使患者病情明顯改善。