標本同治，重在脾腎

　　患者，66Y，男，反覆口乾多飲19年，泡沫尿3年餘入院。19年前，患者無明顯誘因下出現口乾多飲，查空腹血糖14mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，陸續予格列齊特、二甲雙胍、拜唐蘋等多種藥物降糖，初時血糖尚可，後因飲食無度，血糖逐漸升高。至2003年因血糖控制差改為胰島素治療。3年前，患者發現泡沫尿，外院診斷為“糖尿病腎病”，未予重視，此後反覆下肢水腫，自服速尿、安體舒通等利尿藥物，退腫效果不顯。入院前24小時蛋白定量6g。目前空腹血糖一般在10~12mmol/L，餐後血糖未測。刻診：口乾多飲，視物模糊，間隙性跛行，下肢浮腫，小便泡沫尿，納可，寐安，大便乾結。查體：BMI：28.78  BP：140/90mmHg，神志清晰，形體肥胖，雙側足背動脈搏動存在，大拇趾背部振動覺、針刺覺正常，10g細絲（－），雙側膝反射均未引出。舌淡胖苔薄，脈弦滑。血管超聲：雙側頸動脈及下肢動脈硬化伴斑塊形成。眼底檢查：雙眼糖尿病視網膜病變IV期。入院時MALB/CREA-U 1789.63mg/g；血肌酐112umol/L。
　　糖尿病腎病是糖尿病常見的嚴重併發症之一。其發病率約佔糖尿病人的35-40％。是引起終末期腎功能衰竭的主要原因。嚴重影響患者的生存與生活質量。糖尿病腎病一般可分為超濾期、靜寂期、微量蛋白尿期、臨床蛋白尿期、尿毒症期5期。一、二期為臨床前期，沒有任何的臨床表現，實驗室檢查也難發現異常，只是一些病理上的改變，所以通過簡單的檢查很難發現疾病。三期患者臨床表現也不是很明顯，容易讓人忽視，實驗室檢查表現為“微量白蛋白（MALB/CREA-U）”增高，這個階段是可逆性的，也就是說在這一期積極治療後，糖尿病腎病還是可以逆轉到正常。四期病情進展迅速，三、四年內出現大量蛋白尿及腎病綜合徵。此階段若不能積極治療，將進入糖尿病腎病五期，會出現腎功能衰竭，需要透析或腎移植，致殘和致死率明顯增加。因此，糖尿病腎病應當早發現，早診斷，早治療。
　　從這個患者的情況可以看到，正是因為忽視了糖尿病的早期治療，才導致患者進展到糖尿病後期，除嚴重的糖尿病腎病外，患者還有糖尿病眼底病變及糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變。
　　患者入院後，予糖尿病教育；西藥降糖、降壓、利尿；中藥生脈、丹參多酚酸益氣養陰、活血化瘀，同時給予健脾益腎、利溼瀉濁的中藥自擬方辯證施治，藥如：黨參、麥冬、五味子、黃芪、山藥、 山茱萸、首烏、菟絲子、蓯蓉、鎖陽、淮牛膝、杜仲、衛茅、丹參、葛根、金櫻子、玉米鬚、薏仁根、蒼朮、澤瀉、鹿含草。
　　對於糖尿病腎病的治療，首先強調良好的血糖控制。同時應當對患者反覆進行糖尿病教育。如：1、嚴格控制血壓，儘量使血壓控制在130／80mmHg以下；2、嚴格控制飲食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，並選擇優質蛋白如魚肉等；3、嚴格控制血糖，以延緩微量白蛋白尿向臨床蛋白尿發展的進程；4、避免服用對腎臟有損害的藥物；5、適當的運動、保持理想體重；6、禁止吸菸。本病的早期僅以尿微量白蛋白增多為主要線索，此階段治療極為重要，中西藥聯合治療可取得較好療效。
　　中醫治療本病，尤其是針對臨床蛋白尿，重視從脾腎著手。這是因為糖尿病病程延長，氣陰兩傷，病及脾腎兩髒。根據中醫理論：脾屬己土，司消磨轉輸之職，中運不力，脾失散精歸肺之用；腎屬坎水，司藏精洩濁之用，腎失封蟄，下元不固，精微下滲，尿中泡沫增多，臨床尿蛋白增多。因此，治療上以健脾益腎為基礎，用藥上可重用黃芪、山藥，在補益脾腎以固本的同時，針對患者水溼內停、瘀血內阻等標證可給予車前子、澤瀉、玉米鬚等利溼瀉濁；丹參、澤蘭、川芎等活血化瘀。
　　中西醫結合治療，在糖尿病腎病微量蛋白尿期、臨床蛋白尿期均有很好的臨床療效。
　　患者入院一週後，口乾多飲明顯減輕，行走耐力提高，下肢浮腫全部消退，小便泡沫尿減少，納可，寐安，大便仍乾結。此時查24h尿蛋白定量3.523g，較入院前明顯減少。下肢浮腫消退故停利尿劑。餘治療不變，另加用自制中藥保留灌腸瀉濁，藥如：土茯苓、六月雪、制大黃、煅牡蠣等。
　　中醫認為糖尿病腎病屬本虛標實，患者往往在本虛的同時有溼熱、瘀毒、痰濁聚於體內，嚴重者可引起尿素氮、肌酐的升高。因而臨床治療不僅要治本,而且必須重視治標,注重利溼解毒、化痰降濁、活血化瘀類中藥的應用。在內服的同時，中藥保留灌腸常常能起到事半功倍的效果。方中選用大黃通腑洩濁、祛瘀生新,加速氮的排洩,抑制氮的分解,改善腎功,促使內毒素排出;煅牡蠣軟堅散結、收斂固澀,內含豐富的碳酸鈣,可促使腸道內鈣質攝入,提高腸道滲透壓,加快體內毒素的排洩;六月雪、土茯苓清熱利溼、活血解毒,發揮協同作用,改善腎臟供血,減輕腎損傷。
　　患者入院十四天時，下肢無浮腫，小便泡沫尿明顯減少，納可，寐安，大便調暢。複查血肌酐108umol/L，24h蛋白定量2.86g。經治患者症狀明顯減輕，血糖控制平穩，故准予出院。繼服中藥湯劑（上方＋虎杖、黑大豆、白扁豆、制大黃）。
　　三月後隨訪，24小時尿蛋白定量無反彈，血糖控制穩定。
　　糖尿病腎病是糖尿病常見的併發症，其晚期透析、腎臟移植的治療給患者帶來巨大的身體痛苦和精神折磨。對糖尿病腎病的治療關鍵在於對早期腎病可逆階段進行治療保護腎功能。中醫藥治療糖尿病腎病有極強的靈活性和個體差異，通過辨證與辨病相結合，辨證論治和專方專藥相結合，藥療與其他療法相結合等方法，能夠更好地控制疾病，延緩其進展，改善腎臟功能。