2014 全球哮喘防治倡議(GINA)最新更新
支氣管哮喘(Bronchial Asthma，簡稱哮喘)的英文名稱 asthma 起源於古希臘文 aazein，意指“急促的呼吸”。
兩千多年前，希波克拉底第一次使用這個詞來描述這種病況;兩千多年後，支氣管哮喘全球防治倡議(The Global Initiative for Asthma，GINA)委員會成立並發展，努力改善全球的哮喘診治工作。
GINA 委員會自 1993 年成立以來，一直致力於在全球範圍內推廣哮喘的防治策略。GINA 指南在 1995
年首次出版後，不斷進行修訂和更新，整理並反映哮喘領域最新進展，保持指南的權威性，指導全球臨床醫師規範用藥治療哮喘。
2014 年 5 月，GINA 委員會根據近年多項研究數據再次對 GINA 指南進行了修訂，相較於之前版本，2014 GINA指南在哮喘定義、診斷、評估和治療等方面作出了較多更新，本文將針對這些方面的內容進行解讀，以便各位查缺補漏，深入理解新版指南的變化。
新定義：哮喘者 異質性疾病也
2014 GINA 指南第一個重要更新在於對哮喘的定義：哮喘為一種異質性疾病，常以慢性氣道炎症為特徵，包含隨時間不斷變化的呼吸道症狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。
既往指南中強調哮喘是“一種氣道的慢性炎症性疾病”，2014 GINA 指南則強調哮喘是“一種異質性”。該定義基於共識達成，考慮的是哮喘的典型特徵，同時與其他呼吸系統疾病相區別。
新診斷：重視可變性呼氣氣流受限的意義
與修訂後的哮喘定義保持一致，哮喘診斷需要基於識別特徵性呼吸道症狀模式，如喘息、氣短(呼吸困難)、胸悶或咳嗽，同時強調識別可變性呼氣氣流受限。
針對存在以下典型呼吸道症狀的患者，臨床醫師需要增加哮喘診斷的可能性，而獲得呼氣肺功能的過度變化證據是診斷哮喘的必要組成部分：
(1)超過 1 個症狀(喘息、氣短、胸悶和咳嗽)，尤其在成人患者;
(2)夜間或早晨症狀常常加重;
(3)症狀表現和強度隨時間變化;
(4)症狀是由病毒感染(感冒)、鍛鍊、接觸過敏原、天氣變化、大笑或刺激物如汽車廢氣、煙霧或強烈氣味觸發。
2014 GINA 指南對哮喘初始診斷流程總結為以下幾步：
圖 1. 哮喘初始診斷流程
新治療目標：症狀控制與風險降低並重
2014 GINA
指南用單獨一章詳述了治療前的哮喘評估應包括哮喘控制、治療問題和並存疾病三個方面。尤其強調全面評估和描述哮喘控制情況，不僅僅關注哮喘症狀控制，更應重視未來風險評估。
圖 2. 2014 GINA 指南對成年人、青少年和 6-11 歲兒童哮喘控制的評估
可以看到，主要的變化除了將“當前臨床控制”更名為“哮喘症狀控制”，還在症狀控制評估中去掉了肺功能評估，僅將肺功能作為未來風險的危險因素。
相應地，實現哮喘總體控制(Overall AsthmaControl，OAC)，即同時達到症狀控制(之前稱為當前臨床控制)和減少未來風險，成為新的哮喘治療目標。
同時，指南也詳細羅列了導致哮喘預後不良的風險因素，充分體現了未來風險評估在哮喘治療中的重要性。
新治療方案：階梯治療方案的“三大更新”
在新治療目標的大方向下，每個患者都要根據目前的哮喘控制水平以及哮喘控制現狀的變化，持續不斷地調整治療方案。2014 GINA
指南對階梯治療方案進行了“三大更新”：
1. 增加不同階梯的首選控制藥物推薦
基於臨床研究中症狀、哮喘發作和肺功能的平均數據進行評估，指南對不同階梯的首選控制藥物作出了不同的推薦方案。
圖 3. 階梯治療首選控制藥物推薦方案
2. LTRA 和茶鹼不再作為哮喘一線推薦藥物
相比 ICS 從各個通道全面阻斷炎症反應，LTRA 僅阻斷白三烯通路。茶鹼的有效性及毒性有待評估及確認。
3. 提升 ICS 和 ICS/LABA 在哮喘治療中的地位
2014 GINA 指南推薦，中重度哮喘患者首選 ICS/LABA 治療方案。此項更新源自於近年來多項循證醫學證據。
早在 1997 年，《新英格蘭醫學雜誌》上的 FACET 研究結果 1 就顯示，ICS 聯用 LABA 與單用 ICS
相比，能使哮喘得到更好的控制;
2013 年一項真實世界研究 2 發現，在治療天數覆蓋比例上，ICS+LABA 組(0.45)較 ICS+LTRA
組(0.36)有更高的依從性;
而 2014 年最新 Cochrane 數據回顧性分析 3 結果表明，ICS+LABA 組較 ICS+LTRA 組顯著降低 13％
的需系統激素治療哮喘發作風險。
4. 針對中重度哮喘，增加推薦按需使用 ICS/ 福莫特羅
細心的讀者會發現，在圖 3 中的“緩解藥”一欄，2014 GINA 指南向中重度哮喘患者增加了按需使用 ICS/ 福莫特羅的推薦。
福莫特羅是一種常見的 LABA 藥物，可快速起效擴張支氣管，與沙丁胺醇相似 4。一項 2013 年 Cochrane 數據回顧性分析
5，對單個吸入裝置的布地奈德 / 福莫特羅維持緩解治療和當前最佳臨床實踐(包括吸入激素維持)的療效進行了評估。
結果顯示，與常規最佳臨床實踐相比，單個吸入裝置的布地奈德 / 福莫特羅維持緩解治療組能顯著降低 17％ 需口服激素治療的哮喘急性發作風險;而與單用
ICS 相比，布地奈德 / 福莫特羅降低超過 40％ 需口服激素治療的哮喘急性發作風險。
基於以上證據，2014 GINA 指南明確了 ICS/ 福莫特羅維持緩解治療的優勢：與固定劑量 ICS/LABA 或高劑量 ICS 維持治療加上按需使用 SABA 相比，ICS/ 福莫特羅維持和緩解治療方案在較低的 ICS 劑量下，可顯著降低哮喘急性發作，同時提供相似水平的哮喘控制
6-10(證據水平 A)。
結語
伴隨著對哮喘的重新定義、診斷明確化與評估全面化以及更新改進階梯治療方案，2014 GINA 指南將是哮喘診治的新開始。GINA
委員會也將不斷提高臨床醫師對哮喘的認識，引領我們走在哮喘診治領域的最前沿。
