艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒感染後引起的最嚴重的免疫抑制性臨床綜合徵,HIV主要破壞CD4+T細胞，當CD4+T細胞降低到200個/ul以下因免疫功能缺陷而發生各種機會性感染，常見感染包括肺部感染、神經系統障礙、視網膜炎等。
HIV相關眼病是艾滋病常見併發症，在世界範圍內影響50-75％的HIV感染者，HIV相關眼病可影響眼部各組織，通常產生視物模糊、視力下降、眼前漂浮物甚至失明。HIV相關眼病包括非感染性視網膜炎，如HIV微血管病變，即棉絨斑；還包括感染因素所致的視網膜炎，如鉅細胞病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等感染所致的視網膜炎；HAART治療後出現免疫重建綜合徵亦可出現伴隨玻璃體炎的CMV視網膜炎。HIV相關眼病的發生率隨地域不同而不同，撒哈拉沙漠以南非洲艾滋病患者的HIV相關眼病和發達國家相比發生率較低，文獻報道顯示1％的馬拉維患者發現CMV視網膜炎，13％的患者出現HIV微血管病變；Sophia等報道23.8％的印度艾滋病患者出現HIV相關眼病。
自從1985年中國發現第一例艾滋病患者迄今，已有2.2萬艾滋病患者死亡。從1995年開始，中國HIV/AIDS患者出現快速增長。HIV相關眼病尤其是CMV視網膜炎導致患者出現視力下降甚至不可逆性失明對患者構成嚴重危害，目前尚未見中國艾滋病患者HIV相關眼病的流行病學數據。北京地壇醫院是艾滋病及其機會性致病感染的診斷和治療中心，我院眼科對艾滋病患者採用了眼底鏡檢查，提高了HIV相關眼病的確診率。為了提高臨床醫生對HIV相關眼病的診斷水平，本文初步探討了艾滋病合併HIV相關眼病的臨床和流行病學特徵。
對象和方法：
1、艾滋病和HIV相關眼病診斷標準：AIDS診斷標準參照2006年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南》。
HIV相關眼病包括非感染性視網膜炎，如HIV微血管病變，即棉絨斑；還包括感染因素所致的視網膜炎，如鉅細胞病毒等感染所致的視網膜炎；及HAART治療後出現免疫重建綜合徵後出現的CMV視網膜炎。
本研究回顧性研究了從2008年10月至2010年2月在北京地壇醫院住院的92例艾滋病患者的臨床資料及眼科會診記錄，所有92例患者入院後無論是否存在眼科症狀或CD4水平均進行眼科會診。
2、臨床資料：在92例患者中，我們主要關注患者的性別、年齡、流行病學史、艾滋病臨床階段、CD4+T細胞水平、是否存在肺內外結核，眼科症狀主要關注眼前漂浮物、視物模糊、視力下降、失明等。另外，在92例艾滋病患者中，我們亦關注呼吸系統、消化系統、神經系統和眼部的其他機會性致病感染或腫瘤。上述資料通過Excel軟件建立數據庫。
3、化驗和物理檢查：92例患者入院時抽血查T細胞亞群，這項化驗主要反映機體細胞免疫水平的高低，尤其關注CD4+T細胞數；檢測CMV pp65抗原、CMV-DNA定量檢測。對於存在咳嗽、胸悶、憋氣等呼吸道患者完善胸部CT明確肺部感染和縱隔淋巴結結核，完善纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液查抗酸染色明確是否存在肺內結核；皮膚淺表淋巴結腫大者完善組織活檢明確是否存在淋巴結結核。存在神經系統症狀者完善腦脊液檢查和顱腦CT明確神經系統病變。
4、眼科檢查：92例患者入院後無論是否存在眼科症狀或CD4水平均進行眼科會診，完善雙眼視力和視敏度檢查，眼底鏡檢查明確視網膜病變，裂隙燈檢查眼前極病變。
5、統計學分析：利用統計分析軟件SPSS12.0對有或無HIV相關眼病患者的性別比例、流行病學史、結核的比例、眼科症狀比例、平均年齡、平均CD4+計數進行χ2檢驗或t檢驗。
結果：
一、病例特點：
從2008年10月至2010年2月在北京地壇醫院住院的92例艾滋病患者進行眼科檢查，92例患者平均年齡為43歲，其中男性比例為79.3％，流行病學史中HIV通過同性、異性和輸血傳播的比例分別為14.1％、52.2％和33.7％。28例（30.4％）患者患有肺內外結核；92例患者均進入艾滋病第4期。
二、眼科表現：
根據文獻報道HIV相關眼病主要指HIV相關微血管病變、感染因素和免疫重建所致的視網膜炎。92例患者完善眼科檢查，將所有患者分為有HIV相關眼病和無HIV相關眼病，前者50例，後者42例。在有HIV相關眼病組中，出現眼科症狀如視力下降/漂浮物者佔56％，無眼科症狀者佔44％；在無HIV相關眼病組中，出現眼科症狀者佔46.5％，無眼科症狀者佔47.6％，兩者差異無顯著性，這提示艾滋病患者存在眼科症狀與否不是HIV相關眼病的診斷標準，即患者主訴存在眼科症狀，但不一定表明患者存在HIV相關眼病；如患者主訴無任何眼科症狀，也不表明患者不存在HIV相關眼病。
在有HIV相關眼病和無HIV相關眼病組中，平均CD4水平分別為87個/ul和224個/ul，兩者差異具有顯著性；兩組中CD4水平低於50個/ul的患者分別佔66％和33.2％，兩者差異具有顯著性，這提示HIV相關眼病與CD4水平高低有關，尤其是CD4水平低於50個/ul。
在有HIV相關眼病和無HIV相關眼病組中，有結核病患者分別佔30％和30.9％，兩者差異無顯著性，這提示HIV相關眼病與結核存在與否無關。
92例艾滋病患者眼科臨床表現，HIV微血管病變，即棉絨斑，佔34.8％，是HIV相關眼病中比例最高者，其邊界清楚，無出血，一般不引起視力障礙或視野缺損，部分患者棉絨斑侵犯黃斑和視盤者出現視力障礙。視網膜炎佔27.2％，眼底檢查發現視網膜典型病變，如出現視網膜血管炎、出血、大量滲出、不規則的黃白色顆粒等，可累及黃斑區，但晶體無混濁；陳舊性CMV視網膜炎，視網膜出血可發生機化。2例（2.2％）患者出現因免疫重建綜合症後出現全葡萄膜炎，玻璃體渾濁，視力下降。在某些艾滋病患者合併隱球菌腦膜炎時顱內壓升高可出現視乳頭水腫和視神經病變，二者分別佔5.4％。17例患者（18.5％）眼科檢查發現慢性結膜炎；1例患者合併梅毒，皮膚和結膜出現梅毒疹，對皮疹活檢病理除外淋巴瘤或卡波濟肉瘤，予以青黴素治療14天后結膜梅毒疹逐漸消失。
92例艾滋病患者還混雜有多種其他多種機會致病感染源或其他併發症。
討論：
HIV相關眼病是艾滋病常見併發症，其發生率隨地域不同而不同，在發達國家影響50-75％的HIV感染者，撒哈拉沙漠以南非洲的馬拉維患者中發現1％的CMV視網膜炎，13％的患者出現HIV微血管病變；Sophia等報道23.8％的印度艾滋病患者出現HIV相關眼病。本研究對中國艾滋病患者HIV相關眼病的臨床和流行病學特徵進行初步評估，結果顯示棉絨斑是最常見的HIV相關眼病，佔34.8％；其次為視網膜炎，佔27.2％，以鉅細胞病毒視網膜炎最常見。視網膜脫落和免疫重建綜合徵所致的全葡萄膜炎各佔2.2％，HIV相關眼病尤其是視網膜炎、視網膜脫落和葡萄膜炎對艾滋病患者可造成視力下降甚至失明，因此對HIV相關眼病的早期篩查尤為重要。另外，在本研究病例中，我們發現幾種眼科病變可以並存，最常見的是棉絨斑和視網膜炎同時存在，其他如視網膜炎或棉絨斑和慢性結膜炎並存等。
在有或無HIV相關眼病組中，出現眼科症狀者分別佔56％和46.5％，無眼科症狀者分別佔44％和47.6％，兩者差異無顯著性，這提示艾滋病患者存在眼科症狀不是HIV相關眼病的診斷標準，對艾滋病患者眼科症狀的篩查不是發現HIV相關眼病尤其是鉅細胞病毒視網膜炎的可靠方法；必須對所有艾滋病患者完善眼科學檢查，包括眼底鏡，因為如果損傷發生在視網膜的外周，患者可能並無視力下降、視野缺損、視物模糊、眼前漂浮物等眼科症狀，如果上述損傷未及早發現和治療，隨著病情的進展，它可能擴大到黃斑和視盤，最終導致視力損害；尤其是在進行ART治療出現免疫重建綜合徵後，原有的視網膜損傷擴大出現視力損害。
艾滋病眼病常發生在CD4+ T淋巴細胞<100個／ul患者中，主要包括HIV相關微血管病變和視網膜炎。HIV相關微血管病變主要表現為棉絨斑，發病機制是缺血引起視神經節細胞軸漿運輸障礙所致，其邊界較圓，無出血，一般不引起視力障礙或視野缺損。視網膜炎主要是CMV感染所致，其診斷通過確定CMV血癥，二是眼底檢查發現視網膜典型病變，如出現視網膜血管炎、出血、大量滲出、不規則的黃白色顆粒等，可累及黃斑區，但晶體無混濁。Sophia等報道[5]在CD4+ T淋巴細胞低於100個／ul是艾滋病相關眼病的獨立危險因素，在本研究中，我們發現50例艾滋病相關眼病患者中平均CD4+ T淋巴細胞為87個／ul，和國外報道相似。在42例無艾滋病相關眼病患者中平均CD4+ T淋巴細胞是艾滋病相關眼病組的3倍，提示艾滋病相關眼病患者CD4+ T淋巴細胞顯著低下；且CD4+ T淋巴細胞低於100個／ul的患者中艾滋病相關眼病顯著增加。
在50例明確診斷艾滋病相關眼病患者中，有22例未出現眼科症狀，提示當CD4+ T淋巴細胞顯著降低時，患者已出現眼科損害而可無眼科症狀，因此眼科症狀不是艾滋病相關眼病的診斷標準，必須對CD4+ T淋巴細胞低於100個／ul的患者完善眼科學篩查，以期早期發現艾滋病相關眼病。本研究中有14例患者CD4+ T淋巴細胞低於50個／ul，但未發現艾滋病相關眼病，此時容易合併鉅細胞病毒感染，因此要及時監測CMV pp65抗原和CMV DNA水平，並積極抗CMV治療。
HAART治療使CD4+T細胞數量和功能逐漸恢復，增強機體免疫能力，但也可導致免疫恢復性葡萄膜炎，導致前葡萄膜炎和玻璃體炎，引起黃斑囊樣水腫，導致失明；其機制可能與免疫功能提高後對CMV抗原或CMV的低水平復制的炎性反應有關。在本研究中發現2例患者在使用HAART後出現免疫重建綜合徵，導致葡萄膜炎，因此有研究建議對免疫恢復期的患者（CD4+ T淋巴細胞>100個／ul）每3個月完善1次眼底鏡檢查。
肺內外結核是中國艾滋病患者中常見的機會性致病感染，在本研究中發現28例結核患者，但結核對艾滋病相關眼病的發生與否無顯著差別。
某些患者主訴眼前漂浮物，但眼科檢查僅提示慢性結膜炎，在本研究中發現17例慢性結膜炎，因此對此類患者要加強眼科症狀篩查，注意和艾滋病相關眼病鑑別。另外，在本研究中我們發現一例艾滋病合併活動性梅毒患者，周身散在紅色皮疹，結膜出現佔位病變，查RPR1：32，皮疹病理排除淋巴瘤和卡波濟氏肉瘤，予以青黴素驅梅治療後皮疹和結膜佔位消失，考慮結膜佔位性病變均為梅毒疹。
92例艾滋病患者合併多種不同的機會性致病感染，其中鉅細胞病毒血症39例，鉅細胞病毒可導致視網膜炎，在ART治療後出現免疫重建綜合徵可導致視網膜病變。在39例患者中僅25例患者出現CMV視網膜炎，其中5例失明，因此艾滋病患者要完善眼科學檢查，並積極抗CMV治療。在本研究中發現15例隱球菌腦膜炎，隱腦可引起顱內壓升高壓迫視神經和視網膜，導致視神經萎縮和視乳頭水腫，因此，要加強抗隱球菌和降低顱內壓治療。
總之，在本研究92例艾滋病患者中，HIV微血管病變是主要的艾滋病相關眼病（34.8％），其次為視網膜炎（27.5％），且不同的眼科病變可以並存；艾滋病患者的眼科症狀不是HIV相關眼病的診斷標準，必須對CD4+ T淋巴細胞低於100個／ul的患者完善常規眼科學篩查；以期早期發現艾滋病相關眼病。
