艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人類免疫缺陷病毒感染後引起的最嚴重的免疫抑制性臨床綜合徵, 晚期患者常因免疫功能缺陷而發生各種機會性感染。
鉅細胞病毒血症主要可通過密切接觸、輸血、性交、母嬰傳播等途徑感染。流行病資料顯示在HAART治療出現之前約半數艾滋病患者出現不同臟器的鉅細胞病毒感染，在艾滋病所致免疫功能缺陷時潛伏病毒重新激活或新CMV毒株的感染都可引起病毒大量繁殖，導致損傷和疾病。在艾滋病合併鉅細胞病毒血症時可導致視網膜炎、腦炎、結腸炎、食道炎和肺炎。HAART治療的出現使得鉅細胞病毒血症在艾滋病患者中的發生率下降到10％左右。艾滋病患者由於免疫功能缺陷，CMV-IgM常陰性，目前主要檢測血CMV-DNA確定鉅細胞病毒感染，CMV-DNA陽性主要反映機體存在鉅細胞病毒血症，而不能反映不同組織器官鉅細胞病毒感染的情況；且HIV/AIDS患者症狀複雜多變，同一組織或器官病變常由多種病原感染所致，因此存在很多誤診漏診現象。
北京地壇醫院感染中心是艾滋病及其機會性致病感染的診斷和治療中心，我中心每年收治艾滋病患者近300例，對艾滋病患者合併鉅細胞病毒血症我們採用了內鏡結合細胞病理檢查，提高了各組織器官鉅細胞病毒感染的確診率。為了提高臨床醫生對HIV/AIDS患者合併鉅細胞病毒血症的診斷水平，本文初步探討了艾滋病合併鉅細胞病毒血症的臨床特徵。
對象和方法：
一、診斷依據：
AIDS診斷標準參照2006年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南》。本研究回顧性研究了從2008年10月至2009年11月在北京地壇醫院住院的249例艾滋病患者的臨床資料，其中43例經過CMV pp65抗原和CMV-DNA檢測確診為鉅細胞病毒血症，使用更昔洛韋或膦甲酸鈉進行全身治療。
二、臨床資料：
在43例患者中，我們主要關注是否為同性戀、發熱、咳嗽等呼吸道症狀、腹痛、腹瀉、吞嚥困難、胸骨後疼痛等消化道症狀、眼前漂浮物、視力下降、失明等眼部症狀、下肢癱瘓等神經系統病變。另外，在43例艾滋病合併鉅細胞病毒血症的患者中，我們亦關注呼吸系統、消化系統、神經系統和眼部的其他機會性致病感染。上述資料通過Excel軟件建立數據庫。
三、化驗和物理檢查：
43例患者入院時抽血查T細胞亞群，這項化驗主要反映機體細胞免疫水平的高低，尤其關注CD4+T細胞數；檢測CMV pp65抗原、CMV-DNA定量檢測。對於存在咳嗽、胸悶、憋氣等呼吸道患者完善纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液送細胞學檢查；腹瀉患者完善結腸鏡檢查；具有胸骨後疼痛、吞嚥困難等上消化道症狀者完善胃鏡檢查；對進行胃鏡和結腸鏡的患者取活檢完善病理檢查。對存在視力病變者進行眼底鏡檢查。
四、統計學分析：
利用統計分析軟件SPSS12.0對上述CD4+T細胞和CMV-DNA水平進行相關性分析。
結果：
一、臨床表現：
從2008年10月至2009年11月在我院住院的249例艾滋病患者中，43例（17.3％）經過CMV pp65抗原和CMV-DNA檢測確診為鉅細胞病毒血症。在43例CMV感染者中，9例為同性戀者；43例患者均存在各種不同的臨床症狀，包括髮熱、咳嗽、腹痛、腹瀉、胸骨後疼痛、視力下降甚至失明等。在43例感染者中，29例患者發熱；22例咳嗽；17例腹痛、腹瀉；12例胸骨後疼痛；14例視力下降，4例失明。
二、CMV感染物理檢查結果。
43例患者分別進行眼底鏡檢查，發現14例患者眼底鏡檢查提示沿血管周圍分佈的黃白色視網膜滲出或視網膜出血；4例出現眼底視網膜滲出或出血後機化，與臨床觀察到的視力下降和失明的病例數一致。
在43例患者中出現發熱、咳嗽等呼吸道症狀者完善胸片、胸部增強CT、纖維氣管鏡檢查，肺泡灌洗液送病理檢查，發現2例患者胸片和胸部增強CT提示間質性肺炎，其中1例纖維氣管鏡結果提示氣管粘膜輕度充血，管腔未見明顯分泌物；左舌葉、右中下葉可見輕度粘膜充血；肺泡灌洗液發現肺泡脫落細胞胞核和胞漿包涵體，即“貓頭鷹眼”結構。
在43例患者中出現腹痛、腹瀉、胸骨後疼痛者完善纖維結腸鏡和胃鏡檢查，取病理組織活檢，病理結果未發現CMV感染。
在43例患者中出現神經系統定位體徵者完善顱腦CT、腰椎穿刺和腦脊液檢查，完善腦脊液CMV-IgM和pp65抗原檢查，發現1例患者出現下肢癱瘓，肌力減退，腦脊液檢查提示白細胞為10個/ul, 蛋白27.1mg/dl, 糖2.05mmol/L,氯123.3 mmol/L, CMV-IgM(+)。
三、CMV感染者合併其他機會致病感染或併發症：
從表1可見，在CMV常感染的肺部、結腸、食道、大腦和眼部，可能混雜有多種其他多種機會致病感染源或其他併發症。
四、艾滋病CMV感染者免疫狀態和CMV-DNA水平相關性分析：
43例患者CD4+T細胞均小於100個/ul, CMV-DNA水平波動在（2.1x104--2.96 x106）copies/ml, SPSS1.5軟件分析低水平CD4+T細胞和CMV-DNA陽性具有相關性（P<0.05），即CD4+T細胞水平越低，CMV-DNA水平越高。
討論：
鉅細胞病毒血症是艾滋病患者中常見的機會性致病感染源，國外報道艾滋病患者中鉅細胞病毒血症率為7.3％，北京協和醫院李太生等報道鉅細胞病毒血症率為11.4％，本研究收集我院2008年10月至2009年11月住院的249例艾滋病患者，發現17.3％的患者感染CMV，高於既往國內和國際的報道，考慮與目前採用pp65抗原和CMV-DNA的檢測方法的高敏感性以及本院醫師對CMV感染的認識提高有關。在艾滋病晚期，由於免疫功能缺陷，CMV-IgM常陰性，不能對CMV感染做出正確診斷，應用熒光定量PCR法檢測CMV DNA和pp65抗原，認為這是一種敏感方法，不但陽性率高，可作為觀察療效的指標。
艾滋病合併CMV視網膜炎常發生在CD4+ T淋巴細胞<100個／ul患者中，且多數常合併有其他機會性感染。CMV視網膜炎的診斷的金標準是眼底鏡檢查發現視網膜典型病變，如出現視網膜血管炎、出血、大量滲出、不規則的黃白色顆粒等，可累及黃斑區，但晶體無混濁。在本研究中，43例患者中有14例視力下降、4例失明，鉅細胞病毒視網膜炎的發生率為41.9％。在初次出現視力下降、眼前漂浮物等視力改變的患者中眼底鏡檢查提示沿血管周圍分佈的黃白色視網膜滲出或視網膜出血，經過膦甲酸鈉或更昔洛韋治療效果較好；我們發現4例失明患者，眼底鏡發現眼底視網膜滲出或出血後機化，視力下降或失明不能逆轉，視力下降或失明與視網膜細胞的凋亡有關，因此，CMV視網膜炎早期發現、早期使用膦甲酸鈉或更昔洛韋治療效果較好。
呼吸系統是艾滋病患者最常見的機會性致病感染的部位，在臨床上最常見的是肺部細菌感染、肺結核、肺孢子菌肺炎、肺麴黴菌病等，往往忽視了鉅細胞病毒肺炎。鉅細胞病毒肺炎常和肺孢子菌肺炎同時存在，可導致發熱、咳嗽、呼吸困難和肺間質浸潤。在43例鉅細胞病毒血症的艾滋病患者中，對存在發熱、咳嗽、呼吸困難者完善胸片、胸部增強CT、和纖維支氣管鏡肺泡灌洗及細胞學檢查，我們在1例患者肺泡灌洗液中發現肺泡脫落細胞中存在胞核和胞漿包涵體，且胸片和CT均提示間質性肺炎，因此確診鉅細胞病毒肺炎，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗及細胞學檢查結合胸部CT是診斷鉅細胞病毒肺炎的好方法；但和肺部其他機會致病感染相比，鉅細胞病毒肺炎的診斷率明顯偏低，除進行脫落細胞病理檢查外，是否可進行肺泡灌洗液脫落細胞的pp65抗原或CMV-DNA檢測值得商榷。
鉅細胞病毒血症可導致腹痛、腹瀉、胸骨後疼痛等胃腸道症狀，本研究對鉅細胞病毒血症者中17例腹痛、腹瀉患者完善纖維結腸鏡，12例胸骨後疼痛者進行胃鏡檢查，同時取組織病理活檢，儘管這些患者CMV-DNA檢測陽性，但未發現特異性CMV陽性病理結果，提示儘管患者存在CMV病毒血症，但並不表明存在CMV終末器官疾病。
在本研究中，43例CMV感染患者CD4+T細胞均小於100個/ul, CMV-DNA水平波動在2.1x10E4--2.96 x10E6copies/ml, 低水平CD4+T細胞和CMV-DNA陽性具有相關性，這提示在艾滋病患者中當CD4+T細胞小於100個/ul, 要完善CMV-DNA和pp65抗原檢查，如為陽性結果，要使用膦甲酸鈉或更昔洛韋抗CMV治療，防治CMV對機體多個臟器損害。
在艾滋病患者中，鉅細胞病毒血症可導致不同組織器官損傷，如視網膜炎甚至失明、食道炎、結腸炎、腦炎等終末器官病變，目前使用膦甲酸鈉或更昔洛韋抗CMV治療療效較好，因此，在艾滋病患者中，尤其是CD4+T細胞小於100個/ul時要及時發現鉅細胞病毒血症，並積極進行抗CMV治療, 防止終末器官損傷。
在本研究中，43例患者除合併鉅細胞病毒感染外，還合併有其他機會性致病感染，如PCP、真菌感染、結核、隱球菌、弓形蟲、梅毒等，因此，艾滋病患者的機會性致病感染往往具有多樣性，在治療過程中要兼顧。
