直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年明顯上升趨勢，嚴重威脅人們的身體健康和生命。近年來直腸癌外科發展較快，隨著解剖病理學，腫瘤學，分子生物學，免疫學和手術器械的快速發展，直腸癌各種保肛術式也逐年增多，鑑於保肛術式種類繁多，如何正確選擇合理術式達到最佳治療效果已成為目前研究的熱點。鑑於我國地域廣闊，各地區的醫療條件差異較大，外科技術的發展也不平衡，對手術適應證的選擇和理念也不盡相同，其術後效果各異。事實上保肛術式的選擇和手術質量與局部發率、遠期生存率、生活質量、預後密切相關。因此，不斷加強規範直腸癌的外科治療，對提高直腸癌外科治療水平至關重要[1]。
一、直腸癌保肛術式選擇應遵循的原則
直腸癌保肛術必須遵循的原則：一是腫瘤切除的根治性和淋巴結清掃的徹底性，二是保存生理功能和提高生活質量。（1）強調遵循全直腸繫膜切除術（TME）的原則，技術要求在直視下沿盆筋膜髒、壁兩層之間的疏鬆自然間隙行銳性分離，完整地切除直腸周圍的淋巴、血管、脂肪以及纖維結締組織，遠端系膜切除長度距腫瘤邊緣5CM、直腸壁遠端切緣大於2CM。Heald提出了全直腸繫膜切除術（TME）這一新概念，使術後局部複發率由20―45％下降至10％以下，並於近年[2]報告405例TME，五年複發率僅為3％，生存率達80％，顯示出良好的效果。因此TME是目前公認的直腸癌根治性手術切除必須遵循的金標準和原則。（2）強調遵循直腸遊離後的癌灶下緣切除大於2cm，確保遠端腸段切緣陰性，由其是環切緣陰性，避免癌細胞殘留導致局部復發。（3）強調遵循無瘤操作技術，減少癌細胞脫落、種植，以降低術後局部複發率，（4）強調遵循保留肛門排便控制功能和生理功能，提高生活質量，正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，必須保留完整肛管直腸環二者缺一不可[3]。（5）強調遵循堅持正確合理地選擇手術適應症，不能憑個人主觀意願，必須重視客觀條件，根據每個病人的具體情況進行個體化選擇。
二、直腸癌保肛術式的個體化選擇原則
正確合理選擇術式才能取得最佳療效[3]。選擇保肛術式主要根據直腸癌腫距肛緣的距離；Dukes分期或TNM分期、生物學特性；原則上直腸癌腫距肛緣大於5cm者，分化較好的腺癌，應選擇保肛術式；對於直腸癌腫距肛口小於5cm，分化較差的粘液癌應以Milse手術為主。目前保肛術式較多，方法各異。保肛術在較大型醫院達到70％[4]。
1、低位前切除術和低位前切除器吻合術 比較適用於距齒狀線6CM以上的中低位直腸癌。由於切除癌遠端2-3CM腸段後，仍可保留2CM以上的直腸末段供吻合，手術後吻合口位於肛管直腸環以上水平。常採用的術式：（1）、低位前切除術（LAR）或Dixon術。此術式適用於盆腔相對較寬的直腸癌患者。（2）、低位前切除吻合器吻合術。早在1980年Knight提出，對一些低位盆腔狹小，術野顯露困難，手法吻合困難變得更加簡單，更加省時，術後吻合口漏為3.4％，遠較手術法縫合10％為低。此術式適用盆腔狹小的直腸癌患者。Dixon術或低位前切除器吻合術，由於保留了直腸黏膜的排便神經反射和完整的肛管直腸環，因此，術後病人均能保持接近正常的肛門排便、排氣功能，被認為是目前比較理想的中低位直腸癌根治保肛術式。
2、改良Bacen手術 經腹直腸拖出切除吻合術。比較適用於低位器吻合保肛失敗的病例，把直腸經腹拖出切除肛門吻合，但由於該手術後肛門括約肌功能不甚滿意，控便功能差，手術併發症也較多，故此術式近年開展受限。
3、Parks術[5] 適用於對距齒狀線上4-6cm以內的低位直腸癌。主要適用於無法行Dixon手術或吻合器吻合術式者，但Parks手術導致糞便存儲功能銳減，造成早期排便功能控制欠佳。 Parks術式在臨床推行一時，但Parks術後吻合口瘻發生率較高，需要常規進行腹部結腸造口，給患者帶來不便和再次手術的經濟負擔，近年採用在減少。
4、三吻合器法 適用於距齒狀線上4-6cm以內的低位直腸癌患者。（1）三吻合器法 在雙吻合器的基礎上用線性切割縫合器完成結腸貯袋成型，再行貯袋與肛管吻合，該術式可提高術後早期排便控制功能明顯，改善了患者生活質量。（2）凱途 是新近問世的新型切割縫合器，一次完成直腸遠端閉合和切割，操作更方便、省時、使更超低位的直腸癌保肛成為可能，為超低位直腸癌保肛術提供了新的武器。一般來講只要腫瘤遠端遊離腸管3-4cm以上時，既採用凱途切割閉合器，可順利完成超低位吻合是目前最佳的選擇。
5、經肛門栝約肌徑路（Mason）手術 適用於距齒狀線上2-5cm以內或距肛緣5cm以下的超低位直腸癌：適應證是直腸管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤及腺瘤癌變或較早期直腸癌T1NOMO者。邱輝忠等[6]報告85例Mason術，術後無發生肛門矢禁者，5年生存率達95.5％，療效非常滿意。
6、經肛門內栝約肌切除術（Intersphincteric resection,ISR）適用於距齒狀線2cm-5 cm以內的早期直腸癌（T1或部分 T2），能達到腫瘤徹底切除和獲得滿意的排便控制功能[7] 。Rullier等[8]報道腫瘤距肛緣平均1.25（2.5-4.5）cm ，吻合口距肛緣平均1.25cm，最近者僅為0.5cm。Saito等[9] 報道5年生存率達91.5％，術後排便控制功能良好達93％。ISR手術可以挽救大約三分之一的早期直腸癌距齒狀線2cm-5cm以內按原標準本應做Miles手術的患者避免了切除犧牲肛門[10]。
7、李世擁等套入式吻合術保肛術 適用於距齒狀線上4-6cm以內的低位直腸癌患者。該方法可以有效地加固吻合口、減少張力，降低吻合口漏的發生率，既保留了肛管直腸環和肛管皮膚的完整性，使術後肛門排便控制功能接近正常，又保留了患者生理功能提高了生活質量。李世擁等[11]近年報告231例套入式吻合保肛術，吻合漏為2.9％，局部複發率為3.7％，療效較好，該術式可能成為低位直腸癌安全有效的保肛術式之一。
8、TEM手術（transanal endoscopic microsurgery,TEM）1983年由德國G.Buess首先報道。 適用於中上段直腸寬基腺瘤和部分PT1期直腸癌的治療性方法及小部分PT2期直腸癌的姑息性治療手段。國內夏立建等[12]於2007年在國內最先報道40例，獲得滿意療效。
9、腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛術[13] 適用於中低位直腸癌的患者。該術式是90年代中期開展的方法，最大優點是以最小的手術創口向外科醫生提供了大的操作空間，具有創傷小、出血少、恢復快特點，近年發展較快，開展的醫院不斷在增加，臨床也積累了大量經驗，其近期臨床效果令人滿意。
10、術前行新輔助放化療後保肛術式的選擇原則 對術前直腸癌T3或T4期腫瘤不能切除、採用新輔助放化療可使腫瘤縮小、達到降期，提高保肛率。鬱寶銘[14]報告一組105例T3、T4直腸癌，術前採用放化療後使腫塊縮小，達到降期。休息6周手術，95.6％的患者成功地施行保肛術，這一結果改變了傳統治療理念，為提高切除率和保肛率令人鼓舞。
四、低位直腸癌保肛術如何選擇保留功能術式
眾所周知，在追求手術切除徹底性提高手術療效的同時，更應重視保留生理功能以提高患者生活質量至關重要。低位或超低位直腸癌根治性切除保肛術時不可避免地犧牲儲存糞便的壺腹和直腸黏膜排便神經返射系統的部分損傷，過度擴肛導至肛門栝約肌短時間受損等因素[ 11] 其術後早期最常發生肛門排便控制功能障礙問題。因此，重建直腸壺腹―結腸儲袋對改善直腸癌保肛術後糞便儲存，較早恢復肛門排便功能都具有十分重要意義。
1、結腸儲袋成形術 目前常用有二種術式，（1）結腸J型儲袋 採用缺蘸掀魍瓿山岢任嗆閒緯J形儲袋，在用吻合器完成儲袋頂端與遠端直腸端端吻合，該術式適用於乙狀結腸相對較長者。（2）結腸儲袋成形術距結腸遠端3-4 cm處向近茸菪星鋅岢θ8 cm，再橫行縫合，將結腸端與殘端直腸用吻合器行端端吻合，該術式適用於乙狀結腸相對較短者。從整體來看結腸J型儲袋和結腸形成儲袋在改善直腸癌保肛術後肛門控便功能效果類似，但儲袋長度一般以5 cm為宜。
2、保留盆腔自主神經的術式 直揚癌根治性切除術時行TME和側方淋巴結清掃，手術範圍的擴大，不可避免損傷盆自主神經系統，導致術後發生膀胱功能障礙和性功能障礙。早在90年代日本學者積極主張在直揚癌根治性切除術時，提倡常規做側方淋巴結清掃[ 15]。但在西方國家的學者大多數持反對意見，原因 在於手術創傷大，出血多，手術時間長，病發症率高。其主要缺點是損傷自主神經導致排尿功能障礙和性功能障礙，顯著降低了患者生活質量，但側方淋巴結清掃能降低中下段直腸癌術後盆腔複發率。鑑於側方淋巴結清掃術後排尿功能障礙發生率高達70％，男性患者有25％-100％出現完全或部分勃起功能障礙，射精功能喪失達19％-59％[16,17] 。近年來，由於對直腸和盆腔解剖學自主神經起始分佈進行了深入研究，日本學者提出了保留自主神經新的理念。在保證癌腫根治性切除同時，保留自主神經，以達到保存排尿功能和性功能。根據患者個體淋巴結轉移範圍及浸潤程度，淋巴結侵犯部位不同進行選擇不同術式，可選擇完全保留骨盆自主神經，部分保留骨盆自主神經，如保留單側自主神經，保留骶4盆內臟神經。這能有效保存排尿功能和性功能，可顯著減少術後併發症發生率，使術後排尿功能障礙由65％，下降為16％，勃起功能由34％上升至92％，射精由0％增加83％，顯著改善了排尿功能和性功能[18、19、20]。國內董新舒等報告124例側方淋巴結清掃保留盆腔自主神經的保肛術，術後90。3％拍尿功能正常，勃起功能達62.3％，有正常性功能為57.1％，5年生存率達61.2％。因此，目前對直腸癌根治性切除保肛時儘可能保留自主神經的手術已引起廣泛重視。
目前直腸癌根治性手術式逐步規範化，應重點強調正確選擇手術適應證，堅持合理選擇保肛術式；即要達到根治性切除腫瘤，降低局部複發率和提高5年生存率，又要保存功能，使病人獲得良好的生理功能和較高的生活質量，這是我們外科醫生共同努力的方向和要達到的目標。
