大腦和小腦梗塞後的腦水腫管理

　　流行病學推薦：
　　1、腦梗塞所致嚴重大腦半球和小腦水腫的術語和定義應該標準化，這會有利於推進多中心和人群為基礎的關於該病發病率、流行病學、危險因素和預後的研究。（I；C）
　　2、選擇減壓顱骨切除術還需要更多的額外數據，包括醫生、醫院、健康系統或患者的特徵差別。（I；C）
　　定義和臨床表現的推薦：
　　1、應該採用臨床數據辨別梗死和水腫高風險的患者，比如血管閉塞的情況。（I；C）
　　神經影像的推薦：
　　1、預測腦水腫的頭CT特點包括：6h內頭CT發現明顯低密度，累及範圍>=1/3MCA分佈區，以及早期中線移位。（I；B）
　　2、測量6h內MRI DWI梗死體積是一種有用的方法，體積>=80ml預示著迅速爆發的病程。（I；B）
　　3、腦平掃CT是一線的診斷方法，也可以用於半球或小腦梗死水腫的監測方法。對於發病2天內存在症狀性水腫高風險的患者進行連續CT檢查。（I；C）
　　分診：
　　1、應該把面積較大的流域性卒中送到ICU或卒中單元治療，以進行密切監測和綜合性治療。（I；C）
　　2、如果所在醫院不能進行綜合性治療和神經外科治療，推薦應該把患者轉送到高水平中心。（IIa；C）
　　氣道和機械通氣推薦：
　　1、應該保持血二氧化碳水平處於正常範圍。（IIa；C）
　　2、意識水平下降引起氧合不良或無法清除分泌物時應考慮氣管插管。（IIb；C）
　　3、不退靜預防性過度通氣。（III；C）
　　血流動力學和血壓管理：
　　1、應給予適當的藥物治療惡性心律失常，並進行持續心臟監測。（I；C）
　　2、尚缺乏有效數據推薦收縮壓和平均動脈壓的目標。嚴重高血壓時，可以給予降壓藥物治療。尚未制定具體的血壓目標。（IIb；C）
　　3、可以考慮給予足夠的等滲液體。（IIb；C）
　　4、不推薦使用低張或低滲性液體。（III；C）
　　5、腦水腫發生以前不推薦預防性使用滲透性利尿劑。（III；C）
　　血糖的管理
　　1、應避免高血糖，推薦把血糖控制在140-180mg/dl範圍內。（I；C）
　　2、不推薦進行強化血糖管理（<110mg/dl），但是輸注胰島素有利於避免嚴重高血糖。（IIb；C）
　　3、無論何時都應該防止發生低血糖。（III；C）
　　體溫的管理：
　　1、體溫的管理是基礎治療的重要部分，應把體溫控制在正常範圍。（IIa；C）
　　2、腦水腫前使用治療性低溫的療效還不清楚。（IIb；C）
　　ICP的管理：
　　1、半球缺血性卒中不推薦常規進行ICP監測。（III；C）
　　2、小腦梗死合併梗阻性腦積水者應該進行腦室造口術，但應隨後或同時進行減壓顱骨切除術。（I；C）
　　其他內科治療：
　　1、應使用皮下低分子肝素預防DVT發生。（I；C）
　　2、卒中合併水腫時，不推薦使用靜脈肝素或聯合抗血小板藥物。（III；C）
　　3、無癇性發作者不需要預防性抗癲癇治療。（III；C）
　　病情惡化的識別：
　　1、對於處於病情惡化高風險的幕上缺血性卒中的患者，臨床醫生應該頻繁監測患者的覺醒水平和同側瞳孔是否擴大。瞳孔逐漸居中和運動反應惡化也可以提示病情惡化。（I；C）
　　2、對於處於病情惡化高風險的小腦卒中的患者，臨床醫生應該頻繁監測患者的覺醒水平和新出現的腦幹體徵。（I；C）
　　藥物選擇：
　　1、腦水腫所致臨床惡化者應給予滲透性治療。（IIa；C）
　　2、低溫、巴比妥藥物和皮質醇對缺血性大腦或小腦水腫的療效尚缺乏證據，不推薦使用。（III；C）
　　神經外科選擇：
　　1、年齡<60歲，發病48h的單側mca梗死的患者，儘管進行了內科治療但是神經功能惡化者，應該進行減壓顱骨切除術和硬腦膜擴張。延遲減壓的療效還不清楚，但應認真考慮。（i；b）
　　2、儘管減壓顱骨切除術的最佳適應症還不清楚，但是可以把腦水腫所致意識水平下降作為選擇標準。（IIa；A）
　　3、減壓顱骨切除術對於年齡>60歲患者的有效性和手術最佳時機還不清楚。（IIb；C）
　　4、小腦梗死經過積極內科治療後神經功能惡化者應該進行枕骨下顱骨切除術並進行硬腦膜擴張。（I；B）
　　生物學標記物：
　　1、血生物學標記物預測缺血性腦水腫的價值還不確定。（IIb；C）
　　2、電生理學研究預測半球卒中後病情惡化的價值也不確定。（IIb；C）
　　預後和交代病情：
　　1、臨床醫生應該告知家屬對於佔位性半球梗死的患者，即使經過減壓顱骨切除術，一半的倖存者仍然嚴重殘疾，三分之一需完全照料。（IIb；C）
　　2、臨床醫生應該告訴家屬小腦梗死經過枕骨下顱骨切除術後預後較好。（IIb；C）