肉眼血尿:患者可以看到的含有紅色血的尿液。
鏡下或試紙血尿:尿液鏡檢或通過試紙檢測確認有血液,既可以與其他的泌尿學症狀伴發(“症狀性鏡下血尿”),又可能在常規的醫學檢查過程中發現,如為保險目的(“無症狀性鏡下血尿”)。
鏡下血尿有許多種定義,如每高倍鏡視野大於等於3個紅細胞(RBC),或大於等於5個,或大於等於10個。
尿液試紙檢測血紅蛋白,即其檢測尿液中是否有血紅蛋白和肌紅蛋白存在。血紅蛋白通過器官性過氧化物酶催化鄰聯甲苯胺的氧化,產生一種藍色的複合物。試紙能夠檢測到右1或2個紅細胞釋出的血紅蛋白量。
尿液試紙的假陽性:發生於有肌紅蛋白、細菌性過氧化物酶、聚維酮、次氯酸鹽存在時。
尿液試紙的假陽性(少見):發生於有還原劑存在時,如維生素C阻斷化鄰聯甲苯胺的氧化。
鏡下血尿或試紙血尿是不正常的嗎?
正常人的尿液中可以出現少量的紅細胞。紅細胞排出量的正常上限是每24小時1百萬個(由健康的醫學生得出)、對正常男性士兵連續12年間每年行尿液檢測,其中40%至少有一次出現鏡下血尿,且15%出現2次或更多次。暫時的鏡下血尿可能發生於劇烈的鍛鍊後、性交後或源於月經的汙染。
尿液中存在紅細胞是正常的,這一事實說明了為甚麼一定比例的鏡下或試紙血尿患者,甚至是肉眼血尿患者,可以在血尿檢查中表現正常(即沒有異常發現)。在約50%的有肉眼血尿和70%的有鏡下血尿的受試者中,雖然進行完整的常規泌尿科檢查,包括尿細胞學檢查、膀胱鏡檢查、腎臟超聲檢查和靜脈尿路造影檢查(IVU),都沒有異常發現。
血尿的泌尿學原因
1、癌症:膀胱(TCC、SCC)、腎臟(腺癌)、腎盂和輸尿管(TCC)、前列腺;
2、結石:腎臟、輸尿管、膀胱;
3、感染:細菌性、分枝桿菌性(TB)、寄生蟲性(血吸蟲病)、感染性尿道炎;
4、炎症:環磷酰胺性膀胱炎、間質性膀胱炎;
5、外傷:腎臟、膀胱、尿道(如導尿術損傷)、骨盆骨折引起尿道破裂;
6、腎囊性病:如髓狀海綿樣腎;
7、其他泌尿學原因:BPH(肥大的血供豐富的)、腰痛血尿綜合徵、血管畸形;
8、由腎病原因引起的血尿易發生於青年成人和兒童,通常包括IgA腎病、感染後腎小球腎炎;較少見的還有膜性增生性腎小球腎炎、過敏性紫癜、血管炎、Alport綜合徵、薄基底膜疾病、Fabry病等;
9、引起血尿的其他“醫源性”原因包括先天性凝血障礙性疾病(如血友病)、抗凝治療(如華法林)、鐮狀細胞性疾病、腎乳頭壞死、血管性疾病(如腎臟血栓引起梗塞和血尿);
10、腎病原因更多見於以下情況:兒童和青年成人、蛋白尿、紅細胞管型。
血尿的泌尿學檢查
常見的泌尿學檢查包括尿培養,當疑有泌尿系統感染伴有“膀胱炎”症狀為基礎時,尿細胞學檢查、膀胱鏡檢查、腎超聲檢查及靜脈尿路造影。
診斷性膀胱鏡檢查
如今,這一檢查多采用纖維膀胱軟鏡,除非放射線檢查證實為膀胱癌,在這種情況下可以放棄膀胱軟鏡,而立即在麻醉下采用硬式膀胱鏡檢查並行活組織檢查,經尿道膀胱腫瘤切除術-TURBT。
在無症狀的鏡下血尿患者中是否應該行膀胱鏡檢查?
美國泌尿學會(AUA)關於無症狀的鏡下血尿最佳實踐策略推薦,在所有有鏡下血尿的高危患者(可發展為TCC的高危患者,高危因素見下)中行膀胱鏡檢查。在無症狀的小於40歲的低危患者中,該策略指出“可適當延遲膀胱鏡檢查”,但是如果這麼做,應該對尿液行細胞學檢查。然而,AUA還指出,“對有持續性血尿的低危患者,何時進行膀胱鏡檢查,應在患者和醫師進行認真的討論後,由患者個人決定”。我們的原則是告知這類患者發現膀胱癌的可能性是低的,但是即便如此,我們推薦膀胱軟鏡的檢查。患者隨即根據他們對於“低危”的看法,決定是否進行膀胱鏡檢查。
如果未發現血尿(鏡下或肉眼)的原因,是否需要進一步的檢查?
一些人認為需要,其引用的研究顯示,在少數患者中,進行逆行性輸尿管造影術、輸尿管和腎盂內鏡檢查(輸尿管鏡檢查術)、增強CT、腎血管造影等額外檢查,可證實存在一系列疾病。另一些認為不需要,其引用的證據是,原本存在鏡下血尿或肉眼血尿的患者(雖然沒有進行進一步的檢查),對其進行2~4年的隨訪期間,未發現其發展成為明顯的泌尿系統癌症。
當行尿液細胞學檢查、膀胱鏡檢查、腎臟超聲檢查和靜脈尿路造影檢查均正常時,在如下情況,我們可進行腎臟和輸尿管CT掃描及逆行性輸尿管造影。
1、有TCC高危因素的患者;
2、鏡下或試紙血尿持續存在3個月;
3、持續性肉眼血尿。