肌萎縮側索硬化症與認知功能障礙

　　經典的運動神經元病有4個類型：肌萎縮側索硬化（ALS）；進行性脊肌萎縮症；進行性延髓麻痺；原發性側索硬化症。其中ALS是臨床上常見的類型，其病理基礎為腦幹運動神經核及脊髓前角神經細胞、皮質脊髓束或皮質腦幹束進行性變性，出現上下運動神經元損害的症狀，如進行加重的肌肉萎縮、無力、痙攣，病理徵陽性，無感覺障礙及尿便障礙。目前仍沿用1994年西班牙會議確定的ALS診斷標準：①下運動神經元受累的體徵，在延髓、頸髓、胸髓、腰髓中至少要有三個部位的肌肉無力、萎縮及肌束震顫，包括臨床無症狀但肌電圖異常的部位；②上運動神經元受累的症狀和體徵―腱反射活躍或亢進或陣攣、假性球麻痺、Hoffmann徵及Babinski徵陽等；③進行性病程；④除外神經系統其他進行性疾病。
　　現在已將ALS與阿爾茨海默病（AD）、帕金森病（PD）等歸為中樞神經系統變性病，但是ALS發展速度和性質通常更為迅速和嚴重，並多於出現症狀3~5年後因呼吸困難、吞嚥障礙而死亡。遺憾的是，ALS目前仍缺乏有效的治療手段。
　　傳統的觀點認為，ALS患者的認知功能保持正常，但是這一觀念因1981年Hudson發表的一篇報道而發生了改變，該篇文章為一篇綜述，其核心內容是：無論散發性還是家族性ALS，其額葉、額顳葉皮皮都存在神經元丟失和海綿樣變性的病理改變，以皮質的第1~3層最突出。以上病理改變也可見於AD和額顳痴呆（FTD），特別是後者，但並非AD的特徵性表現。AD主要表現為記憶障礙，語言障礙、視空
　　間障礙、計算力障礙、失認失用、判斷抽象功能損害、行為和精神障礙。FTD則以行為和人格改變最為突出，並貫穿病程始終。自Hudson發表該文後， ALS的認知功能被越來越多的關注。近年來隨著神經影像學、神經心理學以及神經病理學的發展，人們發現ALS患者中存在額顳功能障礙或額顳綜合徵者不在少數，約佔50％以上，但真正達到FTD診斷標準的僅5％左右。額顳功能障礙分為3種臨床綜合徵：①額葉變異型FTD（fvFTD）；②進行性非流利性失語（pNFA）；③語義性痴呆（SD）。
　　ALS額顳功能損害臨床亞型：
　　a.單純ALS；
　　b.ALS伴認知損害(ALSci，指至少一個認知功能領域受損，但未達到Neary等的診斷標準)；
　　c.ALS伴行為損害(ALSbi)；
　　d.ALS伴FTD(達到Neary等的診斷標準)；
　　e.伴ALS樣病理的FTD(臨床表現為FTD，同時病理上存在ALS樣改變但生前卻無相應症狀)；
　　f.ALS伴痴呆(指伴AD或血管性痴呆的ALS)。
　　ALS認知功能損害表現：
　　ALS認知損害通常十分隱匿,需要通過詳細的神經心理學測試才能確定。最常見的損害為執行計劃受損、注意力損害、語言流暢性及非語言流暢性受損等。語言流暢性損害，不管是書寫或講話都很突出，並且是最早出現的障礙。
　　語言流暢性檢查是患者執行功能受損公認的早期敏感指標分為①語音流暢性；②語義流暢性檢查。
　　ALS行為損害的特點：
　　以脫抑制現象最常見。有很多病理性行為，臨床上呈現情緒遲鈍、情感淡漠、對自己患病狀況漠不關心、社交活動中有脫抑制現象、對感覺刺激反應過度、暴食以及行為刻板等。
　　ALS認知與行為損害的診斷：
　　簡易智能精神狀態檢查（MMSE）對額顳功能異常的篩查敏感性比較低，意義不大。額葉功能評定量表(Frontal Assessment Battery，FAB)--對額葉功能障礙較敏感，與額葉代謝程度明顯相關，且FAB操作簡單、迅速，但目前尚無明確的界值用於臨床診斷。言語流暢性檢查--相對最敏感的指標之一，可分為語音流暢性及語義流暢性檢查，其中語音流暢性檢查對額葉損傷較敏感，尤其是左側額葉受損者。威斯康星卡片分類測驗用以測查概念形成、思維靈活性、持續反應（對於額葉損害敏感但不特異）。Stroop色詞試驗主要檢驗抑制控制能力。總之，對於早期ALS認知損害患者應儘量選擇對眶額葉較敏感的測試方法。ALS行為損害的評估常用額葉行為量表（FBI）、神經精神量表（NPI）、額葉系統行為評分（FrSBe）等。
　　ALS認知與行為損害的鑑別診斷：
　　ALS認知行為損害應與藥物、抑鬱以及各種低通氣綜合徵所致的CO2瀦留引起的假性痴呆相鑑別。
　　附：
　　一、額葉變異型FTD臨床表現：
　　隱襲起病，早期出現社交行為及人格改變，感情遲鈍，缺乏洞察力，但記憶及視空間功能相對保留；行為改變是FTD最顯著的特徵，包括刻板―作息時間刻板、思維程序單一、說話不許他人打斷等。異常運動―反覆摸衣角、被子、咂嘴、不寧腿、重複收斂、尾隨等。人格改變―暴躁、好鬥、自私。口欲亢進―貪食、喜甜食、吞食肥皂。脫抑制―高歌、隨地大小便、隨意談論隱私等。利用行為―反覆開關電視、門窗、用桌上的剪刀剪東西等。
　　二、進行性非流利性失語：
　　是一組以語言功能進行性喪失為突出特點的綜合症候群。隱襲起病，多見於老年男性，命名性失語、語言（語法/詞語）理解困難。
　　Mesulam診斷標準
　　①自然談話或者通過正式的語言心理學檢查發現找詞困難，物體命名或詞語理解方面的隱襲和進行性損害。
　　②發現病情後2年內患者所有的日常生活受限均侷限於語言損傷方面。
　　③病前語言功能完整。
　　④在疾病開始的2年裡，不出現淡漠、脫抑制、近事遺忘、視空間損害、視覺再認缺陷或感覺運動功能異常。
　　⑤疾病開始的2年裡可以出現觀念運動性失用和計算不能。
　　⑥疾病開始的2年後，其他神經系統功能可以出現受損，但語言障礙進展依然是最顯著的，並且貫穿於整個病程中
　　⑦缺少中風、腫瘤的特異性病因。
　　三、語義性痴呆
　　以進行性加重的語義記憶和理解障礙為特徵性表現。記憶：近記憶相對保留，遠記憶損害。語言：命名不能，詞語理解受損。面容辨認：對公眾面孔的辨認困難最大。物體辨認：早期不明顯，逐漸出現。行為的改變：自我為中心、刻板。
　　語義性痴呆診斷標準（1998）：
　　1、臨床特徵描述：語義（對詞義的理解和物體的辨別）障礙是最早、最突出的症狀，而且貫穿於疾病的全程。其他認知功能包括記憶不受損或相對保留。
　　2、核心診斷特徵：（1）隱襲起病，逐漸進展（2）語言障礙，具有以下特徵：自發語言為流利性，言語空洞，持續進展；對字義的記憶丟失，表現為命名和理解障礙；語義性錯語。或/和（3）感知覺障礙：面部失認  對熟人面部的認識和辨別障礙；聯合失認  對物體的辨別障礙。（4）知覺匹配和圖畫再生能力保留（5）單個字詞的複述能力保留（6）朗讀和常用字的聽寫能力相對保留
　　3、支持性診斷症狀：（1）講話和語言：強迫語言；使用特異詞彙；無語音性錯語；可朗讀但不理解朗讀的內容；計算正常。（2）行為障礙：缺乏同情心；興趣狹窄，偏見；吝嗇。（3）軀體症狀：無或在病程晚期出現原始反射，運動不能、強直和震顫。
　　4、實驗室檢查（1）神經心理：顯著的語義缺失，不能理解詞語的含義，不能命名或識別物體和麵孔；語音和語法正常，感知覺的加工正常。（2）腦電圖：正常（3）腦影像學（結構或功能）：顯著的前顳葉異常（對稱或不對稱）。