泌尿系統感染(urinary tract infection，UTI)是指從尿道口到腎臟，即泌尿道任何部位發生微生物感染的總稱。UTI在各年齡人群中均有發病，是引起老年人膿毒血癥的最常見因素。隨著人類壽命逐漸延長，各種感染性疾病在老年人中發病率均明顯增高，在年齡大於65歲的老年人群中，UTI的患病率僅次於呼吸道感染，居第2位。老年患者臨床上具有病因複雜、影響因素多、症狀不典型、病情較重、病情遷延等特點。近年來，雖普遍採用抗菌藥物治療和預防，但由於致病菌的病原體譜發生改變及耐藥菌株的產生，使複發率和再感染率並未顯著降低。特別是對泌尿道功能異常、尿路梗阻、反流、患有全身免疫或代謝疾病等複雜性尿路感染的患者防治難度很大。因此，需要我們不斷提高對老年人尿路感染的防治水平。
一、尿路感染的致病因素
1、致病菌：任何致病菌都可以引起尿路感染。據文獻報道，老年人UTI致病菌仍是以革蘭陰性桿菌屬為主。社區居住的老年人獲得性尿路感染，80％由革蘭陰性桿菌引起(如大腸桿菌)，20％由革蘭陽性球菌引起(如腸球菌和對青黴素耐藥的金黃色葡萄球菌)。對於養老院老年人或住院患者，大腸桿菌仍是最常見的致病菌；但綠膿假單孢菌、腸球菌和念珠菌、其他腸桿菌科及條件致病菌也常有報道。大腸桿菌感染在老年女性多於男性，是導致絕經後婦女尿路感染的主要病原菌。
2、易感因素：糖尿病、高血壓、腫瘤晚期，長期臥床、營養不良，長期應用抗生素和免疫抑制劑，腎功能不全伴尿量減少，尿路梗阻及異物者，均易發生尿路感染。對老年男性，如果伴有痴呆、嚴重的前列腺肥大、尿瀦留、尿失禁、長期導尿管的使用、膀胱造瘻留置導尿管等都是引起醫院內尿路感染的主要易感因素。據統計，即使在嚴格消毒下，1次導尿引起尿路感染約為2％左右；留置導尿管4d以上者，尿路感染可高達90％；連續留置導尿管10d後，均有尿路感染。老年女性如果在絕經前有UTI史，並有尿失禁、膀胱疝、尿瀦留等症狀更易反覆發生尿路感染。老年女性絕經後非複雜性尿路感染常表現為有症狀或無症狀的菌尿，反覆發作的頻率顯著高於青年女性。因為絕經後膀胱殘餘尿顯著增加，另外絕經後雌激素分泌減少，陰道上皮和尿道黏膜對局部病原菌易感性增加；還有一些尿路感染由於陰道黏膜乳酸桿菌缺失，使陰道pH值升高所致。
二、尿路感染的治療
1、合理選用藥物：首先應明確感染的部位和致病菌。老年患者尿路感染臨床表現多不典型，故應依據尿培養和藥敏結果有針對性用藥；其次應明確是首次發作還是多次復發，是單純性還是複雜?性，是下尿路還是上尿路感染。強調早期診斷，防治繼發性全身感染和菌血症。當尿細菌培養尚未出結果或結果陰性時，可根據抗生素的抗菌譜選用抗生素。如大腸埃希菌可選用喹諾酮類、阿莫西林克拉維酸鉀、三代頭孢菌素、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦、碳氫黴烯類、頭孢吡肟、阿米卡星、磺胺類、安曲南等藥物；銅綠假單胞菌可選用頭孢他啶、環丙沙星、氨基糖苷類；腸球菌屬可選用萬古黴素、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀、碳氫黴烯類；耐藥金葡菌(MRSA)可選用萬古黴素。p一內酰胺酶抑制劑可以保護p一內酰胺類抗生素(青黴素類和頭孢菌素類)不被滅活，從而保持其良好的抗菌活性，故其複方製劑的應用倍受重視。目前常用的p一內酰胺類抗生素與p內酰胺酶抑制劑聯合的複方製劑有：阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦、氨苄青黴素一舒巴坦(優立新)、頭孢哌酮一舒巴坦(舒普深)、羥氨苄青黴素一克拉維酸(安萬方數據美汀)、羧噻酚青黴素一克拉維酸(特美汀)及哌拉西林一他唑巴坦(tazobactam)等。這些複方製劑與單一B一內酰胺類抗生素比較，具有控制感染療效好、對病原菌敏感性高及最小抑菌濃度低等優點。尿道排洩類藥物有利於尿路感染的控制。青黴素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類等藥物主要由腎臟排出，其尿藥濃度高於血藥濃度數十倍至數百倍。大環內酯類、林可黴素、利福平亦可在尿中達到有效濃度，磺胺、呋喃妥因、諾氟沙星等化學合成藥也可在尿中達到較高濃度。不同藥物在不同酸鹼度的尿液中，抗菌活性不同，氨基糖苷類在鹼性尿液中、四環素類在酸性尿液中抗菌活性增強。因此可根據情況，加用碳酸氫鈉或維生素C。尿液鹼化可使環丙沙星溶解度降低，導致結晶尿和腎損傷。
2、用藥方法：
(1)、大多數非複雜性下尿路感染目前臨床多主張實施3d療程治療。與傳統治療療程長達7～10d不同，選用SMZco、阿莫西林、阿莫西林／克拉維酸、第1代口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環素等。
(2)、7d療法適用於症狀持續時間大於7d，近期反覆尿路感染史，年齡大於65歲的患者。
(3)、急性腎盂腎炎表現為低熱、外周血白細胞正常或輕度升高、無噁心及嘔吐，且依從性良好的輕、中度感染者，可選用SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林／克拉維酸、氟喹諾酮類，療程14d。
(4)、表現為高熱、外周血白細胞顯著升高、嘔吐、脫水或有膿毒症的重度感染患者、門診治療無效者，可選用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青黴素類注射給藥，腸球菌感染選用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦+氨基糖苷類；對青黴素過敏或耐藥者，(去甲)萬古黴素，療程14d。
(5)、複雜性尿路感染，首先應儘可能去除複雜因素，因複雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需根據細菌培養及藥敏結果選用抗菌藥物，總療程14～21d。
(6)、對不能矯正尿路異常及不宜手術的患者，感染控制後可長期小劑量抗菌藥物控制性治療。
3、抗生素劑量：老年人血清肌酐值即使在正常範圍，其腎小球濾過率也常常是低於正常50％或顯著降低的，特別是高齡、長期臥床、活動量小、肌肉萎縮、營養不佳的老年人。因此，抗生素的應用劑量及給藥間隔應嚴格按照腎功能減退程度，即腎小球濾過率(非血清肌酐)合理調整，否則老年患者不能耐受藥物的毒副作用，出現肝腎功能損傷或701菌群失調。老年患者宜選用毒性低的抗菌藥物，如青黴素類、孢菌素類、p內酰胺類、喹諾酮類、磺胺類等藥物。腎毒性大的氨基糖苷類、糖肽類(如萬古黴素、去甲萬古黴素)藥物儘可能避免使用，如果必須使用時，應嚴格根據腎小球濾過率調整用藥劑量。
4、用藥時機：2001年Loeb等對於老年UTI患者何時使用抗生素，推薦了一系列標準。對於未留置導尿管者，若有急性排尿困難或發熱超過39℃或體溫超過基礎體溫的1.5℃，並符合下列標準之一：新增或惡化的尿頻、尿急，恥骨弓疼痛、肉眼血尿、脊肋角壓痛或大小便失禁；對留置導尿管的住院患者，有下列表現之一：發熱超過39℃或超過基礎體溫的1.5℃，突發的脊肋角壓痛，有或無明顯誘因的發冷寒顫，或新發作的精神紊亂等，均可開始用抗生素。非複雜性急性腎盂腎炎的老年女性、有症狀菌尿和伴有全身深部組織的感染等，均是菌血症的高危因素，此時應強化抗生素治療。
5、檢查治療泌尿系統解剖及結構異常：
（1）尿路梗阻常為感染的直接誘因。老年人常因嚴重的前列腺增生、肥大或膀胱頸梗阻，以及尿路結石、腫瘤等原因，導致尿路不全或完全梗阻，同時老年人發生神經原性膀胱的幾率增多，這些均可導致尿流不暢，膀胱內殘餘尿增多，從而易發生感染；對於感染患者，若不解除梗阻，感染很難得到控制，且易產生耐藥菌株，成為難治性感染。
(2)長期留置導尿管是60歲以上老年人UTI的主要因素。導尿管可引起尿道梗阻、男性尿道狹窄、附睪炎、睪丸炎和前列腺炎。全身使用抗生素能暫時減少膀胱內尿液的細菌數，但是不能消除導尿管引起的感染。細菌在導尿管表面形成複雜的生物膜結構，阻止了抗生素對其的作用，一旦停用抗生素將導致感染的復發。
三、UTI的預防
較長療程使用抗生素能有效減少老年婦女UTI的復發。對於6個月內發生2次或12個月內發生3次以上的感染，並且有症狀的老年婦女，應該持續預防直到感染被根除。多數專家推薦每晚1次給藥，持續6個月，一些專家建議持續預防2年。用於預防的抗生素包括甲氧苄氨嘧啶和磺胺甲基異惡唑、呋喃妥因和頭孢菌素類。嚴重前列腺肥大是導致老年男性UTI的危險因素，前列腺部分切除有助於減少感染復發。蔓越莓汁或膠囊能防止大腸桿菌及其他革蘭陰性菌黏附到宿主細胞表面，大腸桿菌或其他細菌的纖毛上有不同類型的黏附素可黏附到上皮細胞，蔓越莓的獨特化合物成分-原花色素能抑制黏附過程。預防留置導尿管感染的措施目前得到多數學者認可的觀點是：
(1)、只有絕對必要時才使用膀胱內留置導尿管，儘可能縮短其留置時間，長期留置導尿管的患者，應根據患者情況及時更換。
(2)、保持導尿管系統的密閉性，發生梗阻需要衝洗時才可打開該系統。
(3)、尿袋固定位置要低於膀胱，以防尿液返流。
(4)、一旦發生感染，立即拔除留置的尿管或更換新的尿管系統，同時應加強嚴格消毒措施，認真把好每個環節；如果留置導尿管長達7d以上，應先拔除尿管再使用抗生素治療。
(5)、應將留置尿管患者與有尿路感染者隔離開，並指導他們嚴格洗手。
(6)、無症狀的患者無須治療，有症狀的患者應根據感染程度立即給予有效抗生素。
(7)、注入抗生素的導尿管，在1周內可能降低無症狀菌尿的發生率，但不會減少有症狀的感染，因此不推薦常規應用。
(8)、使用銀合金的導尿管能顯著降低1周內無症狀菌尿，亦有資料表明其能減少有症狀的UTI發生。
(9)、非泌尿系統手術後，儘可能在午夜前拔除導尿管。
