布魯氏菌病的治療指南

　　布魯氏菌病（又稱布魯菌病，簡稱布病）是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要傳染源，布魯氏菌可以通過破損的皮膚黏膜、消化道和呼吸道等途徑傳播。急性期病例以發熱、乏力、多汗、肌肉、關節疼痛和肝、脾、淋巴結腫大為主要表現。慢性期病例多表現為關節損害等。
　　布病是我國《傳染病防治法》規定的乙類傳染病。
　　一、臨床表現及分期
　　潛伏期一般為l-3周，平均為2周。部分病例潛伏期更長。
　　（一）臨床表現
　　1、發熱：典型病例表現為波狀熱，常伴有寒戰、頭痛等症狀，可見於各期患者。部分病例可表現為低熱和不規則熱型，且多發生在午後或夜間。
　　2、多汗：急性期病例出汗尤重，可溼透衣褲、被褥。
　　3、肌肉和關節疼痛：為全身肌肉和多發性、遊走性大關節疼痛。部分慢性期病例還可有脊柱（腰椎為主）受累，表現為疼痛、畸形和功能障礙等。
　　4、乏力：幾乎全部病例都有此表現。
　　5、肝、脾及淋巴結腫大：多見於急性期病例。
　　6、其他：男性病例可伴有睪丸炎，女性病例可見卵巢炎；少數病例可有心、腎及神經系統受累表現。
　　（二）臨床分期
　　1、急性期：具有上述臨床表現，病程在6個月以內。
　　2、慢性期：病程超過6個月仍未痊癒。
　　二、實驗室檢查
　　（一）一般實驗室檢查
　　1、血象：白細胞計數多正常或偏低，淋巴細胞相對增多，有時可出現異常淋巴細胞，少數病例紅細胞、血小板減少。
　　2、血沉：急性期可出現血沉加快，慢性期多正常。
　　（二）免疫學檢查
　　1、平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結果為陽性，用於初篩。
　　2、試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達1∶100 ++及以上者。
　　3、補體結合試驗（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。
　　4、布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。
　　（三）病原學檢查
　　血液、骨髓、關節液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關節液陽性率較高，慢性期陽性率較低。
　　三、診斷及鑑別診斷
　　（一）診斷
　　應結合流行病學史、臨床表現和實驗室檢查進行診斷。
　　1、疑似病例
　　符合下列標準者為疑似病例：
　　1.1、流行病學史：發病前與家畜或畜產品、布魯氏菌培養物等有密切接觸史，或生活在布病流行區的居民等。
　　1.2、臨床表現：發熱，乏力，多汗，肌肉和關節疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結和睪丸腫大等表現。
　　2、臨床診斷病例
　　疑似病例免疫學檢查第1項（初篩試驗）陽性者。
　　3、確診病例
　　疑似或臨床診斷病例出現免疫學檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。
　　4、隱性感染病例
　　有流行病學史，符合確診病例免疫學和病原學檢查標準，但無臨床表現。
　　（二）鑑別診斷
　　1、傷寒、副傷寒
　　傷寒、副傷寒患者以持續高熱、表情淡漠、相對脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現，而無肌肉、關節疼痛、多汗等布病表現。實驗室檢查血清肥達反應陽性，傷寒桿菌培養陽性，布病特異性檢查陰性。
　　2、風溼熱
　　布病與風溼熱均可出現發熱及遊走性關節痛，但風溼熱可見風溼性結節及紅斑，多合併心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經系統損害極為少見。實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。
　　3、風溼性關節炎
　　慢性布病和風溼性關節炎均是關節疼痛嚴重，反覆發作、陰天加劇。風溼性關節炎多有風溼熱的病史，病變多見於大關節，關節腔積液少見，一般不發生關節畸形，常合併心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實驗室檢查陰性有助於鑑別。
　　4、其他
　　布病急性期還應與結核病、敗血症等鑑別，慢性期還應與其他關節損害疾病及神經官能症等鑑別。
　　四、治療
　　（一）一般治療
　　注意休息，補充營養，高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水及電解質平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續不退者可用退熱劑等對症治療。
　　（二）抗菌治療
　　治療原則為早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發及慢性化。常用四環素類、利福黴素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物（用法用量見附表）。治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等。
　　1、急性期治療
　　1.1、一線藥物
　　多西環素合用利福平或鏈黴素。
　　1.2、二線藥物
　　不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用以下方案：多西環素合用複方新諾明或妥布黴素；利福平合用氟喹諾酮類。
　　1.3、難治性病例可加用氟喹諾酮類或三代頭孢菌素類。
　　1.4、隱性感染病例是否需要治療目前尚無循證醫學證據，建議給予治療。
　　2、慢性期治療
　　抗菌治療：慢性期急性發作病例治療多采用四環素類、利福黴素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個療程的治療。
　　3、併發症治療
　　3.1、合併睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質激素。
　　3.2、合併腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎上加用三代頭孢類藥物，並給予脫水等對症治療。
　　3.3、合併心內膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應用的同時加用三代頭孢菌素類藥物；必要時給予外科治療。
　　4、特殊人群治療
　　4.1、兒童：可使用利福平聯合複方新諾明治療。8歲以上兒童治療藥物選擇同成年人。
　　4.2、孕婦：可使用利福平聯合複方新諾明治療。妊娠12周內選用三代頭孢菌素類聯合複方新諾明治療。
　　（三）中醫藥治療
　　布魯氏菌病屬於中醫溼熱痺症，因其具有傳染性，故可納入溼熱疫病範疇。本病系感受溼熱疫毒之邪，初期以發熱或呈波狀熱，大汗出而熱不退，惡寒，煩渴，伴全身肌肉和關節疼痛，睪丸腫痛等為主要表現；繼而表現為面色萎黃，乏力，低熱，自汗盜汗，心悸，腰腿痠困，關節屈伸不利等。其基本病機為溼熱痺阻經筋、肌肉、關節，耗傷肝腎等臟腑。
　　1、急性期：
　　1.1、溼熱侵襲
　　臨床表現：發熱或呈波狀熱，午後熱甚，惡寒，大汗出而熱不退，煩渴，或伴胸脘痞悶、頭身關節腫疼、睪丸腫痛，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數。
　　治法：清熱透邪，利溼通絡。
　　參考方藥：生石膏    知母    蒼朮    厚朴
　　生薏米    青蒿    黃芩    忍冬藤
　　漢防己    杏仁    廣地龍  六一散
　　加減：惡寒身痛重者加藿香、佩蘭；睪丸腫痛者加川楝子、元胡。
　　1.2、溼濁痺阻
　　臨床表現：發熱，汗出，午後熱甚，身重肢困，肌肉關節疼痛，肝脾腫大，睪丸腫痛，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或濡。
　　治法：利溼化濁，宣絡通痺。
　　參考方藥：獨活    寄生    生薏米    漢防己
　　秦艽    桑枝    蒼朮      廣地龍
　　赤芍    丹參    黃芩      生甘草
　　加減：熱甚者加梔子、知母；關節痛甚者加刺五加、木瓜。
　　2、慢性期：
　　氣虛絡阻
　　臨床表現：病情遷延,面色無華，氣短懶言，汗出，肌肉關節困脹，舌質淡，苔白，脈沉細無力。
　　治法：益氣化溼，養血通絡。
　　參考方藥：生黃芪    黨參    蒼朮    茯苓
　　山藥      當歸    白芍    威靈仙
　　雞血藤    生薏米  白朮    甘草
　　加減：腰痛重加杜仲、川斷、骨碎補；肢體關節腫痛加用烏梢蛇、松節、澤瀉；盜汗、五心煩熱者，加生地；畏寒重者加巴戟天。
　　外治法：在局部疼痛部位，可進行針灸、燻蒸、熱奄包及塌漬等方法治療。
　　五、預後
　　急性期病例經上述規範治療多可治癒，部分病例治療不及時或不規範可轉為慢性。
　　布病血清學檢測結果不作為療效判定標準。