銀屑病的治療指南

　　 一、發病率
　　與歐美等國家l％～2％的患病率相比，中國銀屑病的患病率較低，為0.123％（1982年）。由於中國人口數較大，銀屑病患者絕對數較多，且正在逐年增加。
　　二、嚴重程度的分類
　　在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規則：即體表受累面積（BSA）>10％（10個手掌的面積）或銀屑病面積與嚴重程度指數（PASI）>lO或皮膚病生活質量指數（DLQI）>10即為重度銀屑病。BSA<3％為輕度，3％～10％為中度。還要考慮皮損範圍、部位、對生活質量的影響等諸多因素。
　　三、治療原則
　　銀屑病治療的目的在於控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等症狀，穩定病情，避免復發，儘量避免副作用，提高患者生活質量。治療過程中與患者溝通並對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應給予聯合、輪換或序貫治療。應遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應以確保患者的安全為首要，不能為追求近期療效而發生嚴重不良反應。不應使患者在無醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制定治療方案。
　　各型銀屑病的治療方案：①輕度銀屑病：外用藥治療為主，可考慮光療，必要時內用藥治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應。②中重度銀屑病：紫外線、光化學療法、甲氨蝶呤、環孢素、維A酸類、生物製劑、聯合治療。③膿皰性銀屑病：維A酸類、甲氨蝶呤、環孢素、光療法／光化學療法、生物製劑、支持治療、聯合療法。④紅皮病性銀屑病：維A酸類、環孢素、甲氨蝶呤、生物製劑、支持治療、聯合療法。⑤關節病性銀屑病：非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物製劑、支持治療、聯合治療。
　　標準與規範
　　四、銀屑病的外用藥治療
　　銀屑病急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑；穩定期和消
　　退期可用作用較強的藥物，但應從低濃度開始。一般每天2次。①潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素等。②角質促成劑：2％～5％煤焦油或糠餾油、5％～10％黑豆餾油、3％水楊酸、3％一5％硫磺、0.1％一0.5％地蒽酚、0.001％卡泊三醇軟膏、5％魚石脂。③角質鬆解劑：5％一10％水楊酸、10％雷瑣辛、10％硫磺、20％尿素、5％一lo％孚L酸、o.1％維A酸、10％～30％魚石脂。④糖皮質激素：低效：0.5％一2.5％酸氫化可的松、0.25％～l％甲潑尼龍；中效：0.1％丁酸氫化可的松、0.1％地塞米松、0.1％曲安奈德0.03％特戊酸氟美松、0.1％糠酸莫松；強效：0.5％膚氫松、0.1％戊酸倍他米松、0.1％哈西奈德；特強效：0.05％丙酸氯倍他索、0.05％滷米松、0.05％二氟拉松。⑤維A酸類：0.025％一0.1％全反式維酸、0.05％異維A酸、0.1％阿達帕林凝膠、0.01％、0.05％及0.1％他扎羅汀等。⑥維生素D3衍物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0.1％一0.5％地蒽酚軟膏、乳膏、糊劑及複方製劑。⑧焦油類：5％煤焦油、l％一5％煤焦油、5％～10％黑豆餾油、5％糠餾油。⑨細胞毒性藥物：0.05％鹽酸氮芥水溶液或乙醇溶液。⑩其他：0.01％一0.025％辣素軟膏，10％一15％喜樹鹼等。他扎羅汀、中效與強效的糖皮質激素、卡泊三醇可作為局部治療的一線藥物。
　　五、物理療法
　　長波紫外線（UVA）：波長為320―400 nm，單獨應用UVA照射治療會產生輕至中度的改善，不推薦同時進行其他形式的光療，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部
　　光化學療法（PUVA）：光化學療法是結合口服或外用補骨脂素（8-MOP、5一MOP）與UVA，少數亦可應用UVB（290―320rim）的方法。主要用於治療中、重度銀屑病。包括泛發性尋常性銀屑病、侷限性斑塊狀銀屑病（可外用補骨脂+UVA）、紅皮病性銀屑病和膿皰性銀屑病。口服補骨脂可引起胃腸道症狀，如噁心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內障的危險性。
　　寬譜UVB：為波長290～320 nm的中波紫外線。常用
　　於治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內用藥和（或）外用藥聯合應用以增加療效。
　　窄譜UVB：為波長311 rim（308，310，311，312 am）的中波紫外線。治療銀屑病的療效佳，而紅斑、色素沉著，DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優於寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA的早期階段相同，但緩解期不持久。窄譜UVB可單獨使用，亦可與一些外用製劑和內用藥聯合應用。是目前應用較多的一種光療，可用於各種類型的尋常性銀屑病。紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。
　　六、內用藥治療
　　抗感染藥物：細菌、病毒或真菌感染是銀屑病發病的重要誘因，通過應用藥物控制感染。可以達到治療銀屑病的目的。主要應用於伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病性、膿皰性銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青黴素、紅黴素、頭孢菌素等。
　　甲氨蝶呤：是有效的銀屑病治療藥物，根據疾病的嚴重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫囑的依從性應用甲氨蝶呤。主要用於紅皮病性銀屑病、關節病性銀屑病、急性泛發性膿皰性銀屑病、嚴重影響功能的銀屑病，如手掌和足蹠、廣泛性斑塊性銀屑病。
　　維A酸類：阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌蹠型、滴狀、紅皮病性銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴重度下降57％。嚴重的患者中70％經過1年的治療後有明顯改善。長期使用是安全的。無時間制，因此持續治療是有效的。雖然出現骨質變化的症狀很少見，但對於部分出現韌帶和腱鈣化的患者，應限制其長期使用。首選治療：泛發性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病；與其他治療聯合應用：掌蹠膿皰
　　病、泛發性斑塊狀銀屑病；單獨療法或輔助治療：關節病性銀屑病。
　　環孢素：對銀屑病有確切的療效。嚴格遵照皮膚科的應用劑量<5 mg?kg--?d“是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應。因此要認真監測，必要時可諮詢腎病學家。嚴重的銀屑病在環孢素停止治療後2個月可能復發。對各種類型的銀屑病有效，但應當用於嚴重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。
　　糖皮質激素：應用糖皮質激素可能導致紅皮病性或泛發性膿皰性銀屑病。因此只有皮膚科醫生認為絕對需要時才可應用。適應證：難以控制的紅皮病性銀屑病；其他藥物無效或禁忌的泛發性膿皰性銀屑病；急性多發性關節病性銀屑病，可造成嚴重關節損害者。
　　其他可能應用的藥物：柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯碸、甲碸黴素、左旋咪唑、轉移因子、秋水仙鹼、維生素。
　　生物製劑（依那西普）：依那西普是一種人源TNF一僅受體抗體融合蛋白，通用名為注射用重組人Ⅱ型TNF―ot受體抗體融合蛋白。該藥於1998年經美國FDA批准用於治療類風溼性關節炎，2002年批准用於治療銀屑病性關節炎，2004年批准用於治療尋常性銀屑病。依那西普是中國惟一經食品藥品監督管理局批准用於治療銀屑病的生物製劑，另外，還有一些製劑目前正在進行臨床試驗。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，並明顯影響患者的生活質量（DLQI>10）；病情持續6個月。治療無效，需要系統治療。除此之外至少要滿足下列一條：①病情處於高風險的水平，由於藥物相關毒性，難以使用標準治療；②不能耐受標
　　準系統性治療；③對標準治療療效不好；④必須反覆住院才能控制病情；⑤因患有合併症而妨礙系統性治療藥物的使用；⑥患有嚴重的紅皮病性和膿皰性銀屑病；⑦患有關節病性銀屑病。
       七、中醫中藥
　　採用循徵醫學的方法，將銀屑病的臨床表現和中醫的辯證辨病相結合，歸納主要的幾個中醫症型、治療原則和中藥。①血熱風盛型（尋常性進行期）：治則為清熱涼血去風，方用涼血四物湯和消風散加減。②血瘀肌膚型（尋常性靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風燥型（尋常性消退期）：治則為養血去風，方用當歸飲子和四物湯加減。④溼熱蘊藉型（侷限或掌蹠膿皰性）：治則為清熱利溼，方用草解滲溼湯加減。⑤火毒熾盛型（泛發膿皰性）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風溼阻絡型（關節病性）：治則為去風化溼、活血通絡，方用獨活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型（紅皮病性銀屑病）：治則為清熱解毒、養陰
　　涼血，方用清營湯和生脈飲加減。雷公藤、昆明山海棠對尋常性、掌蹠膿皰性和關節性銀屑病具有可靠療效。複方青黛膠囊（丸）、鬱金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常性銀屑病的治療及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川琥寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用於調節免疫。
　　八、心理治療
　　心理治療是用醫學心理的原理和方法，通過醫務人員的言語、表情、姿勢、態度和行為，或是通過相應的儀器及環境來改變患者的感覺、認識、情緒、性格、態度及行為，使患者增強信心，消除緊張，達到促進患者的代償、調節功能的恢復，從而達到治療疾病的目的。心理治療可採用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治的方式，也可採用生物反饋療法和腹式呼吸訓練，以增強患者內在的免疫調節功能。
　　九、預防
　　銀屑病的預防目前係指避免患者病情的加重和復發，即延長緩解期而言。保持良好的生活習慣、不嗜菸酒對銀屑病患者尤為蕈要。另外，感冒、咽喉發炎會使疾病復發或加重，適當地進行體育鍛煉，提高身體素質，保持心身健康是預防銀屑病的關鍵。至於患者飲食的禁忌需因人而異，患者可視自己的皮膚反應而決定取捨。
　　精神和心理因素在銀屑病的發病中佔有重要位置，因此放鬆心情在預防中也很重要。