艾滋病相關的隱球菌腦膜炎的管理進展

1、關於隱球菌
　　隱球菌屬包括17個種和7個變種，其中僅新型隱球菌及其變種有致病性。新型隱球菌是一種帶莢膜的酵母菌，根據其莢膜上的多糖分為A、B、C、D四個血清型，分別對應新型隱球菌的格魯比變種（A）和哥特變種（B和C）及新生變種（D）。隱球菌在世界範圍內廣泛分佈，HIV攜帶者基本上均由新型隱球菌新生變種感染，在鳥糞中含量較高，尤其是鴿子和雞糞中。然而，哥特變種感染主要分佈於熱帶和亞熱帶地區，感染者多為免疫相對健全的人群，感染與接觸腐爛的植物有關，特別是紅河谷的橡膠樹。1999-2004年在溫哥華島爆發的一次隱球菌病流行就是與從澳大利亞進口桉樹有關[6]。
　　隱球菌病是公認的在細胞免疫受損人群中常見的機會性感染，比如HIV感染者和器官移植及有風溼免疫疾病需行免疫抑制劑治療的患者都是易感人群。在HIV感染者，隱球菌腦膜炎被劃定為HIV的指徵性疾病之一。儘管在HAART治療後，每年全球仍有近百萬例隱球菌病發病【1】。目前，病例主要集中在非洲，在美國，也有到達5％-10％的AIDS患者最終會發生隱球菌腦膜炎，而在發展中國家發病的比例更高【5】。
　　2、發病機理和臨床特點
　　隱球菌以出芽生殖，不形成菌絲和孢子。生成的芽孢僅約3um大小，可以通過呼吸道，穿過肺泡而感染。但是，大多數宿主感染後都無臨床症狀。然而，在細胞免疫嚴重缺陷人群中，隱球菌可以通過呼吸道進入機體的循環系統，然後通過無性增殖來傳播致病。隱球菌進入體內以後產生厚厚的莢膜，莢膜多糖是隱球菌的主要致病因子，可以幫助菌體逃避宿主免疫細胞對它的吞噬作用。除此以外，黑素是隱球菌的又一致病因子：酚氧化酶可以利用兒茶酚胺作為底物生成黑素，黑素累積在隱球菌的細胞壁上，保護其不被宿主細胞破壞，同時使菌體可抵抗作用於細胞壁的藥物，如兩性黴素B。而隱球菌對兒茶酚胺的作用可能是正它嗜中樞神經系統的原因。
　　臨床上，隱球菌最常引起中樞神經系統和肺的感染，其他還有皮膚及黏膜隱球菌病、骨及關節隱球菌病等，病情嚴重者可引起播散性或全身性隱球菌病。感染部位因菌體血清型的不同及宿主的免疫能力不同而異。隱球菌中樞神經系統感染可以表現為腦膜炎或腦膜腦炎，一般表現為起病隱匿但持續數週的頭痛，進行性加重，伴有顱高壓的表現和視物模糊等。少數患者由於腦實質受損會出現抽搐、意識障礙等表現，往往直到後期才會出現發熱，伴或不伴頸項強直。很少的病例會在腦膜炎或腦膜腦炎的基礎上形成肉芽腫性病變或腦膜周圍的囊性病變，從而表現出一些局灶性佔位性病變的症狀和體徵，給診斷和治療造成一定困難。另外，值得注意的是，在HIV感染者中，發生隱球菌腦膜炎的病例會有50％的患者同時伴有其他部位的累及，包括肺、骨髓、皮膚和泌尿系統。肺部病變主要表現為急性肺炎或非鈣化肉芽腫，這些通常都難以通過影像學檢查來發現。有些患者會因為肺部隱球菌的感染而表現出久治不愈的咳嗽和呼吸困難；約有10％的患者有可見的皮膚病變，主要表現為傳染性軟疣樣皮損；大概有5％的病例會出現骨骼受累。[1]
　　3、診斷
　　本病在臨床表現、腦脊液常規生化檢驗上與結核性腦膜炎有較多相似處, 臨床上易誤診為結核性腦膜炎, 因此對診斷為結核性腦膜炎的患者經正規抗結核治療後療效不佳時, 應考慮到隱球菌性腦膜炎的可能性, 並行相關特異性檢查。即使在沒有神經系統症狀的患者，如果機體的免疫功能低下，又有隱球菌感染的證據，均應該進行腰穿檢查以排除潛在的腦膜炎。隱球菌腦膜炎的診斷除了臨床表現，主要包括腦脊液常規、生化等一般檢查、病原學檢查及影像學檢查等方面。
　　3.1 腦脊液一般檢查
　　隱球菌腦膜炎患者的腦脊液壓力往往明顯增高，一般為200-400mmH2O,腦脊液蛋白輕度增高，糖減低，白細胞數僅輕度增高，一般少於20個/mm3。
　　3.2 病原學檢查
　　隱球菌腦膜炎的病原學檢測主要包括以下幾種方法：①隱球菌莢膜多糖抗原的乳膠凝集試驗：該抗原在腦脊液及血清中都可檢測到，是病原學檢測的主要手段。其中，腦脊液隱球菌抗原陽性對診斷隱球菌腦膜炎的敏感性和特異性都大於90％[7]。②腦脊液墨汁染色：隱球菌帶有寬厚的莢膜，不易被普通的染色方法著色。墨汁染色後，顯微鏡下菌體直徑為4-6um，外圈有一透光厚壁。腦膜炎早期墨汁染色的陽性率為85％以上。該方法簡單有效，應該作為腦脊液檢查的常規項目，但國外報道其敏感度要低於隱球菌培養及莢膜抗原檢測。在一項對157名HIV抗體陰性的隱球菌腦膜炎成年患者的研究中，51％的患者墨汁染色陽性，而腦脊液培養陽性的則有89％。與此比較，腦脊液和血液中的抗原陽性的敏感度分別為97％和87％[1]。③隱球菌培養：將血液或腦脊液等標本接種在沙氏葡萄糖瓊脂培養基上，於室溫或37℃數天即可長出菌落，呈乳白色，長時間後即成粘液狀。如果將隱球菌從培養液中分離，會表現為單一、狹長的出芽酵母菌，脲酶陰性。隱球菌培養陽性可以作為確診的證據，有較高的敏感性，但是檢查週期相對較長。
　　3.3 頭顱CT及MRI等影像學檢查
　　可見瀰漫性腦膜強化、腦水腫、腦實質低密度病灶、腦積水等,少數患者可以見到肉芽腫、囊腫或鈣化病變，在實行佔位性病變的患者需要和腫瘤等相鑑別。不少患者腦積水為隱球菌性腦膜炎的惟一表現, 但有多於25％-50％的隱球菌性腦膜炎患者CT無異常表現[2]。
　　4、治療
　　治療分為抗真菌治療及其他治療兩部分。可以用於隱球菌腦膜腦炎治療的抗真菌藥物包括兩性黴素及其脂質體，5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑等，米卡芬淨等棘白菌素類對隱球菌治療無效。隱球菌腦膜腦炎的抗真菌治療分誘導期、鞏固期及維持治療階段（具體治療方案見表1）。
　　4.1 抗真菌治療
　　4.1.1 誘導期治療
　　美國IDSA指南對於HIV陽性的隱球菌腦膜炎患者，推薦的誘導期治療方案為快速殺真菌藥物兩性黴素B（0.7-1mg/kg/day）加用氟胞嘧啶（100mg/kg/day），療程為2周。研究表明：該方案可以更快的殺菌，治療效果要好於單用兩性黴素B及加用氟康唑的治療方案，失敗率更低。
　　為了探索兩性黴素B的最適劑量，在非洲對HIV感染併發隱球菌腦膜炎的患者進行了兩組治療劑量的療效比較（兩性黴素B0.7或1mg/kg/day聯合氟胞嘧啶治療14天）。雖然最終兩組的死亡率無明顯差異，但是從研究結果來看，兩性黴素B1mg/kg/day組殺菌作用更快，臨床狀況的改善越明顯【】，說明，高劑量的兩性黴素B可能會取得更好的治療效果。
　　兩性黴素B在臨床使用中常見的副作用包括噁心、嘔吐、食慾不振、發熱、寒戰、頭痛、引起電解質紊亂等；另外，血栓性靜脈炎及腎毒性也比較常見，可出現蛋白尿、管型尿；骨髓抑制作用及神經毒性會導致貧血、白細胞下降及周圍神經炎等。兩性黴素脂質體與兩性黴素B相比不良反應少，常被用來當作兩性黴素B的替代治療藥物，尤其適用於腎損害的人群。儘管還沒有證據表明兩性黴素脂質體有更好的臨床效果，但是似乎有更快的殺菌速度。遺憾的是，兩性黴素脂質體非常昂貴，在我國的許多地區還難得到。為了減輕兩性黴素類藥物的副反應，很重要的一點就是在用藥前後要進行水化以保護腎功能，在使用過程中還要密切監測電解質及腎功能變化。接受兩性黴素治療的患者，一般都需補鉀，有時還得補鎂、磷。
　　在沒有兩性黴素B及其脂質體的情況下該選用甚麼樣的治療方案還沒有一種明確的結論。最近的一項研究表明：氟康唑在高劑量使用時（1200mg/d）比在低劑量使用時（800mg/d），降低腦脊液的隱球菌抗原滴度要更快速些。此外，在馬拉維的一項隨機對照實驗表明：口服氟康唑（1200mg/d）加用氟胞嘧啶（100mg/kg/d）比單用氟康唑（1200mg/d）可以更早的清除真菌，並且能降低死亡率。所以，在氟胞嘧啶也沒有的情況下，單用氟康唑（1200mg/d）也可以作為當前指南的替代方案。但需要注意的是，單用氟康唑治療已經有耐藥的報道，可能會導致病情復發，僅在沒有其他選擇的情況使用。同樣，如果沒有條件使用氟胞嘧啶，則優先選擇兩性黴素B加用氟康唑，而不單用兩性黴素B或氟康唑治療。
　　4.1.2 鞏固期治療
　　在完成2周的誘導期治療後複查腰穿，並行腦脊液培養。如果培養陰性即開始8-10周的氟康唑400mg/天的鞏固治療。如果腦脊液培養陽性，則應根據患者的臨床狀況考慮是否重新開始2周的誘導治療。值得注意的是，腦脊液中隱球菌的復發往往發生在誘導期後1-2周內。對持續昏迷，症狀惡化或持續高顱壓及臨床療效差的患者，建議延長誘導治療。
　　4.1.3 維持期治療
　　在HIV陽性的隱球菌腦膜炎患者，往往需要終身維持治療。在誘導期及鞏固期治療後，一旦腦脊液隱球菌檢測陰性就應該開始氟康唑200mg/d的終身抑菌維持治療。也可以使用伊曲康唑（400mg/d），但是臨床效果要差於氟康唑。如果HAART治療後免疫重建，CD4+T細胞水平保持100個/mm3以上大於3個月，病毒載量很低或檢測不到，則可考慮暫時停止治療。一項前瞻性隨機對照試驗的研究結果表明，在獲得了良好免疫重建的患者停止維持治療後隨訪48周，沒有1例復發腦膜炎。但是，若在隨訪過程中CD4+T細胞再次降到100個/mm3以下，則需重新開始氟康唑治療。值得注意的是，隱球菌腦膜腦炎的抗真菌治療總療程至少應該在12個月以上。
　　4.1.4 治療效果的檢測
　　經恰當治療2周後臨床無改善，或者臨床改善後復發，應想到治療失敗，此時應及時複查腦脊液隱球菌培養和隱球菌抗原滴度。儘管抗原檢測用於診斷隱球菌病很有價值，但是在監測治療效果方面卻有一定的侷限性。這是由於血清抗原滴度在大部分患者都會隨時間降低，所以，不能憑靠血清抗原滴度下降來判斷治療是否有效。但是，如果在治療的過程中，尤其是急性期發現抗原滴度不變或增高則可能表明治療失敗。
　　4.2 降顱內壓治療
　　隱球菌腦膜炎患者的臨床預後，不僅決定於抗真菌藥的選擇還決定於顱內高壓的控制程度。增加的顱內壓可以導致臨床的惡化[8]，93％的死亡發生在治療的前2周，與顱內壓升高相關。如果患者的腦脊液壓力高於625pxH2O，則需不斷地行腰椎穿刺（甚至於每天），直到壓力降至500pxH2O以下或下降50％。美國指南推薦每次腦積液的量為20-30ml，不能耐受每日腰穿或腦水腫的症狀和體徵未得到緩解者應考慮腦脊液分流。控制顱內壓其他藥物，包括甘露醇或乙酰唑胺用來降顱壓不被美國指南推薦。免疫重建綜合徵、持續的高顱壓、隱球菌瘤引起的實性佔位或組織水腫、急性呼吸窘迫綜合症等情況下可以使用糖皮質激素。
　　4.3 顱內肉芽腫患者的治療
　　美國指南建議對顱內隱球菌肉芽腫的患者誘導期治療（兩性黴素B0.7-1mg /kg/day加用氟胞嘧啶100mg/kg/day）應延長至6周以上，鞏固期治療（氟康唑400-800mg/天）延長至6-18個月。在發生明顯的佔位效應及腦水腫嚴重的患者可以使用皮質激素，對大於75px的病灶可以考慮手術切除。
　　4.4 免疫重建綜合徵
　　在HIV合併隱球菌腦膜炎的患者，開始HAART後很可能會出現免疫重建綜合徵，主要表現為腦膜炎症狀和高顱壓加重。一項研究表明：高達30％的患者在診斷隱球菌腦膜炎1個月內開始HAART治療後會出現免疫重建綜合徵。監測高顱壓的臨床表現很重要（比如意識障礙、視乳頭水腫、抽搐等），還需定期行腰穿檢查，特別是顱內壓大於625pxH2O的患者。鑑別這些中樞神經系統症狀是由免疫重建綜合徵還是疾病進展或復發很重要，可以反覆進行腦脊液培養並觀察腦脊液抗原滴度變化。如果考慮是免疫重建綜合徵，可以繼續目前的抗真菌治療方案或開始抗真菌治療，在危重病例中還可以考慮使用激素（大約強的松0.5-1mg/kg/d）。最近的指南建議：為了減少免疫重建綜合徵的發生，要在抗真菌治療2-10周後再開始HAART治療，並偏向於10周後再開始。
　　另外，HAART治療開始後一些沒被診斷的患者也可能因為免疫重建而出現隱球菌病的臨床表現。在南非進行的一項回顧性研究中，在CD4+T細胞水平低於100個/mm3患者中，隱球菌抗原滴度為1：8用於預測HAART治療第一年內發生隱球菌腦膜炎的敏感性高達100％、特異性96％。因此，在高流行區，是否需要對這些人群進行預防性治療來減少發生腦膜炎或免疫重建綜合徵的幾率還待進一步的研究。在美國，暫不推薦這樣的預防性治療。
　　4.5 藥物的相互作用問題
　　在治療隱球菌病的抗真菌藥與抗HIV的抗病毒藥之間存在一些藥物間的相互作用值得注意。首先氟康唑會使奈韋拉平的血漿清除率減少兩倍。在一項臨床試驗中，為了克服這一點將氟康唑的劑量從800mg/d減至400mg/d。除此以外，氟康唑還可增加齊多夫定的血漿藥物濃度-時間曲線下面積，因而在同時使用時需監測齊多夫定的毒性。齊多夫定及氟胞嘧啶都有骨髓抑制作用，因而需密切監測。如果條件允許，應該檢測氟胞嘧啶的血藥濃度，但是在發展中國家，雖然沒有檢測藥物濃度，也很少發生藥物的副作用。
　　5 結論
　　總之，隱球菌腦膜炎仍然是HIV感染者發病或死亡的一個重要原因。在發生中樞神經系統感染的HIV感染者隱球菌感染是需要鑑別的疾病之一。
　　注：顱內肉芽腫的患者誘導期至少要6周以上，鞏固期至少6-18個月。