體外衝擊波碎石術體外衝擊波碎石術簡介體外衝擊波碎石術(Extracorpreal Shock Wavelithotripsy) 簡稱ESWL。
1980年2月首例腎結石患者在德國採用體外衝擊波碎石機治療成功，對泌尿結石的治療具有劃時代的意義。體外衝擊波碎石技術改變了以往結石傳統的治療方式、使眾多泌尿系統結石患者避免了手術之苦、被稱為結石治療技術的一次革命。目前是治療泌尿系統結石的首選方法。其與經皮腎臟穿刺碎石術、輸尿管鏡腔內碎石術共同組成了針對泌尿系統結石的現代先進的微創治療技術。體外衝擊波碎石術的原理聲波是一種通過介質傳播的機械波，其攜帶能量，當聲波以很短脈寬形式向外傳導時就形成聲壓力脈衝，一旦這種聲壓力脈衝以極短的時間（<100ns）內達到很高的壓力峰值時（30－100MPa），就形成了我們所稱之的衝擊波。我們利用衝擊波的物理作用來粉碎結石，達到治療疾病的目的。體外衝擊波碎石的物理機制包括：擠壓作用、剝離作用、空化效應、疲勞和層分離及超聚焦作用。
一、體外衝擊波碎石須具備以下條件 :1 、恰到好處的衝擊波聚焦能量、足以擊碎結石又不至於造成人體器官的損傷、 2 、良好的衝擊波傳導介質、保證作用於結石的能量不被衰減、 3 、衝擊波能量焦點與結石部位重疊的精確定位、確保衝擊波直接作用於結石、保證瞬間的衝擊波能量儘可能減少結石周圍組織的損傷、臨床常用的碎石機的衝擊波波源主要分為液電式、電磁式兩種。液電式衝擊波聚焦能量充分、製造成本低、維修方便，多數醫院仍採用液電式碎石機。電磁式衝擊波碎石機聚焦準確、效果好、碎石顆粒細小、組織損傷輕微特點，但成本較高目前只在少數大型醫院使用。我院採用德國生產的西門子電磁式雙定位系統碎石機。
二、體外衝擊波波源原理: 1、液電式衝擊波，利用水中高壓放電產生的衝擊波經橢圓面腔反射體聚焦後，對準體內結石反覆衝擊而進行治療。 2、電磁式衝擊波，將電能先轉換成磁能、再轉換成機械能，通過聲透鏡或拋物反射體將機械波聚焦後所形成高能衝擊波。
三、碎石機的定位系統分為： X光影像定位、B超影像定位、X線和B超雙定位。
1、 X線定位的優點是成像清晰，操作簡單、容易掌握。缺點是對於陰性結石無法定位，並存在X線輻射。
2、B超定位優點是可觀察無論陰性結石還是陽性結石，對周圍環境及病人無輻射汙染和傷害。 缺點 B超定位的操作技術難度較大，特別是肥胖患者及輸尿管盆腔段結石不如X線的定位準確。個別部位的結石單用B超定位是比較困難的。
3、X線和B超雙定位碎石機可對無論陰性結石還是陽性結石進行治療。
碎石術前檢查項目體外衝擊波碎石術（ESWL）術前檢查項目包括：尿常規化驗、 腹部平片（KUB）、超聲波檢查、腎盂靜脈造影（IVP）、必要時需CT三維重建影像檢查。根據具體情況行腎圖檢查、心電圖檢查、腎臟功能檢查，凝血機制化驗。尿常規檢 是必備檢查項目，幫助醫生判斷有無出血或尿路感染。
1、腹部平片（KUB）的檢查：包括了兩側腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺。清晰的腹部平片可顯示兩側腎臟的輪廓、腰大肌影及脊柱，是診斷泌尿系統結石的主要手段。為了保證腹部平片的質量，在拍片前患者應做好腸道清潔準備，減少腸道內積氣干擾。
2、 腎盂靜脈造影檢查： 它可以清晰的顯示腎臟輪廓、腎盂、腎盞的形態、輸尿管走行及腎臟功能，在腎臟功能尚無嚴重損傷情況下尤其對陰性明確尿路診斷有重要意義。顯示結石的確切位置，為選擇治療方案提供可靠的依據。
3、腎圖：同位素腎圖可用來了解腎臟功能及尿路梗阻情況。
4、心電圖檢查：瞭解心臟功能狀況，心電圖異常者應先到內科做進一步的檢查治療。
5、凝血機制化驗：懷疑凝血機制不正常患者，應做凝血機制化驗檢查。
體外衝擊波碎石術前準備患者準備：
1、治療前要了解體外衝擊波碎石治療過程，消除恐懼心理，主動配合醫生治療。
2、約定體外衝擊波碎石治療後，攜帶所有相關檢查資料，當日早晨空腹、排便後到醫院進行碎石治療。，採用B超定位碎石機治療輸尿管下段結石患者，治療前應多喝水，憋尿使膀胱充盈，便於B超定位精確。
3、在門診完善必不可少的泌尿系統檢查常規，如：尿常規、腹部平片（KUB）及腎盂靜脈造影（IVP）、同位素腎圖、CT等。 醫生碎石治療前應詳細瞭解病人各系統相關病史及泌尿系統檢查情況，制定治療方案。體外衝擊波碎石過程 碎石中無需應用止痛鎮靜藥物，根據結石不同部位應用X線或超聲波定位調整不同治療體位，將衝擊波焦點對準結石部位，衝擊波發生器水囊密切接觸皮膚並用耦合劑塗於皮膚與水囊之間，減少空氣對沖擊波的衰減。衝擊過程中患者儘可能平穩呼吸，隨時調整焦點與結石位置關係。整個治療過程根據具體情況時間不同，大約需要30至60分鐘，全程患者清醒安靜。
體外衝擊波術後應注意的事項
1、多飲水：每日飲水量應該達到2500――3000毫升，增加尿量利於排石。
2、適量運動：對於腎盂、輸尿管內中小結石應增加活動量，如跑步、跳躍、跳繩、爬山、上下樓梯等，可促進結石碎屑的排出。
3、減少活動：腎內較大結石，在碎石術後應該相對臥床，利於結石碎屑逐漸排出，避免碎裂的結石屑大量湧出形成“石街”進而造成輸尿管梗阻和積水。
4、體位排石：對於腎下盞的結石，結石碎屑排出較困難，要做頭低腳高位運動，一日數次並輕輕拍擊腰部，借結石重力，促使結石進入腎盂、輸尿管，有利於結石的排出。
5、疼痛：結石排出過程中部分患者可能出現腰漲、腰疼、尿痛現象或尿血，輕度者一般不用處理。對於持續疼痛不緩解者可應用解痙劑或止痛藥物。
6、配合中藥治療，以幫助排石並預防結石發再生。倒置體位排石方法: 腎下盞內結石，由於腎下盞為兜狀，碎石顆粒排出比較困難如果碎石顆粒不能及時排出，這些顆粒有再次粘合在一起的可能。因此應該採取積極措施促進碎石顆粒排出體外。
現介紹幾種倒置排石法：
1、倒立位：頭朝下腳向上整個人都倒立起來（象人們常說的拿大頂），排石效果最明顯。這種體位只適合於年輕而有鍛鍊基礎的人。
2、床邊俯臥半倒立：此種方法比較簡單，大多數人都可以做得到，具體做法是，俯臥於床邊，腰部位於床沿，上半身朝下雙手扶地，使上半身達到倒立。
3、床上仰臥倒斜位：對於身體虛弱以及肥胖的腎下盞結石病人，在體外衝擊波碎石術後，採取這種方法幫助結石的排出。做法是；用被褥等物品把床的一端墊高，而後將臀部放於高處仰臥，使成為頭低腳高狀斜位。雖然輔助排石的效果差一些，但比較安全。適於老年人、高血壓患者及腦血管患者。
以上任一種方法，都需要反覆進行，在進行輔助排石過程中，應適度量力而行。以反覆多次為佳，不要一次倒立時間過長，以免頭部充血。
結石患者在體外衝擊波碎石術後一至兩週時，應到泌尿科門診複查，複查時當日早晨應空腹，以便拍X光片瞭解結石的排出情況，進行B超複查者需憋尿。
體外衝擊波碎石的適應症、禁忌症、術後併發症體外衝擊波碎石的適應症：90％以上的泌尿系統結石可以採用體外衝擊波碎石術進行治療:
1、腎結石: 直徑小於或等於2釐米的腎盂結石體外衝擊波碎石為最佳選擇。2-3釐米的結石一般仍為首選，但往往需要多次碎石。對於難治的直徑大於4公分以上鑄狀或者鹿角狀結石，可根據具體情況選擇治療方案，首選經皮腎臟穿刺碎石術（mPNNL），如果進行體外衝擊波碎石治療，應先安置雙J形輸尿管導管，避免碎石術後結石碎屑形成“石街”堵塞輸尿管。
2、輸尿管結石: 輸尿管各段結石均可行體外衝擊波碎石術進行治療。但那些在輸尿管內停留時間較長或結構緻密及邊緣毛刺的結石治療效果較差。體積較大如直經2釐米以上或經多次碎石治療後效果不理想的結石，可改用輸尿管鏡碎石方法治療。
3、膀胱結石: 一般可採用體外衝擊波碎石治療。對較大膀胱結石可採取腔鏡鈥激光碎石。
4、尿道結石: 尿道結石不適宜直接體外衝擊波碎石。具體情況區別處理。
5、後尿道結石：經尿道黏膜麻醉潤滑劑麻醉後，採用前端鈍圓的尿道探子將結石推入膀胱，然後按膀胱結石進行處理。碎石前應留置導尿管。
體外衝擊波碎石禁忌症：體外衝擊波碎石治療的禁忌症主要包括：嚴重心血管疾患、腎功能不全、妊娠期、凝血機制異常、戴有心臟起博器、結石遠端尿路器質性梗阻、尿路感染活動期、巨大複雜結石、嚴重腎積水腎臟皮質萎縮。
一、絕對禁忌症:
1、 戴有心臟起博器的患者、
2、 妊娠期、3結石遠端尿路器質性梗阻，主要原因有：先天畸形、手術後尿狹窄、息肉、腫瘤等。有梗阻存結石破碎後也不易排出，而且碎石顆粒會加重梗阻，因此這類病人不宜進行體外衝擊波碎石治療，必須首先解決梗阻後再行體外衝擊波碎石治療。
二、相對禁忌症:
1、凝血機制異常，凝血機制異常因可能發生大出血或出血不止不適宜進行體外衝擊波碎石治療。
2、嚴重心血管疾患：衝擊波有加重病情的危險，暫不宜行體外衝擊波碎石治療，待病情緩解後再治療結石。
3、腎功能不全：應根據病因決定治療方案。原則上儘量保護腎臟，促使腎臟功能恢復。如果功能不全是由於結石梗阻導致的，應積極解除梗阻、可碎石或採用其他治療方式。如為非梗阻性功能不全，則應在糾正腎功能後再行碎石治療。
4、 尿路感染：急性尿路感染時禁用體外衝擊波碎石治療。碎石可使炎症擴散而導致尿源性敗血症，必須待控制感染後再行碎石治療。但是對於感染石，應積極體外碎石治療，碎石後應用抗菌素預防感染。遇感染石經碎石後梗阻輸尿管持續高熱患者應積極採取其他方法解除梗阻，如腔內鏡或者手術切開取石。
5、複雜結石：一般認為腎臟結石直徑大於3公分，輸尿管結石大於2公分應採用其他方法碎石治療，經皮腎臟穿刺碎石或輸尿管鏡碎石。6、 長期臥床不能活動患者，因其活動量不足碎石後結石不易排出。
碎石術後併發症：
(一)併發症主要表現:
1、血尿： 最為常見併發症，多為一到數次肉眼血尿。絕大多血尿患者不需治療完全可自愈、
2、石街： 石街是由大量結石顆粒在輸尿管內堆積而成，多數為較大腎結石碎石術後發生，石街形成後，部分可以自行緩解排出，多數需要積極治療。需要密切觀察，要遵守複診時間，明確石街形成可立即應用體外衝擊波碎石術對石街進行治療。對於體外衝擊波碎石治療後石街不能解除者可採用輸尿管鏡腔內碎石術。
3、高熱： 少見，多為結石急性阻塞尿路引發，可預防性的應用抗菌素。同時做泌尿系統的平片檢查或B超檢查，如發現有結石梗阻，應積極採取措施解除。梗阻一旦解除症狀即可緩解。
(二)預防的方法:結石伴隨感染者必須先行感染治療後方可碎石治療。對於複雜的腎結石、感染石、輸尿管結石伴腎積水、尿常規檢查有白細胞的患者，於碎石術前、術後常規應用抗菌素。皮膚淤斑一般不用做任何處理。
1、 咳血：腎上盞接近肺臟，在對腎上盞結石碎石治療時由於呼吸運動可導致衝擊波波及肺底部，病人術後有輕微咳血或痰中帶血，一般不嚴重幾天即可恢復。在治療腎上盞結石時應特別注意。
2、消化道出血：極其少見，多為體外衝擊波碎石時腸道內積氣太多所致、
3、心臟併發症：碎石前要了解有無心臟疾病及時處理避免發生。
4、結石不能排出：輸尿管結石被軟組織包裹、結石遠端輸尿管有狹窄，碎石術後結石碎屑不能排出，需要配合輸尿管鏡進行輸尿管腔內的碎石治療，極個別患者需進行手術切開取石。
5、結石不能碎開：有極少數結石衝擊波不能碎開，需要採取其他方法進行治療。
(三)療效碎石的預期效果與結石不同情況有關
1、與結石大小的關係： 一般來講，結石較小碎石效果較好，腎盂結石二釐米以下、輸尿管結石一釐米以內，基本上經體外衝擊波治療即可粉碎及排出。個別較小的結石由於病程長及身體原因須多次碎石治療。體積較大結石應低能量多次數破碎，避免碎石屑形成石街堵塞輸尿管造成尿路梗阻。
2、與結石部位的關係： 一般結石易碎順序為：膀胱結石、腎盂結石、輸尿管結石。腎盞內結石不容易排出、輸尿管內結石遇有粘連者不容易破碎及排出困難、膀胱內巨大結石不提倡體外衝擊波碎石。可應用腔鏡碎石。
3、與結石成分的關係： 結石的成分決定其碎裂的難易程度，從易碎到難碎分別為：磷酸銨鎂，二水草酸鈣，尿酸，磷酸鈣，一水草酸鈣，胱銨酸。大多數結石均為混合型結石。純胱銨酸結石很難利用體外衝擊波碎裂。
4、與結石梗阻時間的關係： 結石梗阻的時間越長，碎石的效果越差。因為結石梗阻時間長、周邊出現炎症反應、甚或纖維增生和肉芽組織生長，常見結石已經粉碎因纖維包裹不能排出，另外因為結石下方有息肉阻擋以及其他原因形成的輸尿管狹窄，碎石顆粒無法排出。所以在多次碎石後效果不良者，應考慮改用其他方法輔助治療。
