如何治療嚴重的下肢缺血

　　下肢嚴重缺血晝夜疼痛，抱膝而坐，不能行走，是目前下肢血管病變中截肢率最高的原因。嚴重影響了患者的生活質量，也給整個家庭帶來了嚴重的負擔。雖然有很多手術方法，但療效均不十分滿意。而這類疾病亦是當前血管外科界的一大難題。我科在過去的原位大隱靜脈旁路轉流術的基礎上，近期又對2例下肢嚴重缺血瀕臨截肢的患者進行了間置人工血管（局麻下）加原位大隱靜脈一期祛瓣膜靜脈動脈化手術，術後患者恢復良好。現報道如下：
　　典型病例：
　　例1：患者男，45歲，內蒙人；2008年12月突發雙下肢疼痛紫紺，在當地醫院診斷為血栓閉塞性脈管炎，雙下肢急性動脈血栓形成，陳舊性心梗，心房附壁血栓，給予尿激酶溶栓治療後，右下肢疼痛紫紺緩解，左下肢疼痛持續不緩解，且出現左足變黑壞死、破潰，經保守治療後上述症狀進行性加重。2009年4月來北京市某大醫院就診，先行左股動脈取栓術，效果不佳後行左大腿高位截肢術。2010年5月又出現右足趾發涼疼痛，並出現潰破，再次到該醫院進行右下肢髂總動脈-N動脈人工血管轉流術，術後破潰面癒合，症狀緩解。2010年11月患者再次出現右足趾發涼麻木疼痛加重，又再次於原手術醫院就診，查人工血管完全閉塞。右足發涼、麻木，靜息痛加重，每日需肌注杜冷丁5-6次，方可緩解，後為求進一步治療於2012年1月入住我科。
　　查體：左下肢高位截肢術後改變。右小腿足踝及足趾皮色暗，皮膚質地變薄，小腿肌肉萎縮，皮溫低，淺感覺減退，大拇趾破潰，多普勒聽診：右足背動脈、脛前、N、股動脈未聞及搏動音。
　　輔助檢查：心電圖：竇性心律，不排除下壁心肌梗，II、III、avF異常Q波；超聲心動：EF：37％，主動脈硬化，左房左室增大，二尖瓣關閉不全，左室壁運動減弱，左房異常混合回聲團，大小約2.4*1.5cm（陳舊性附壁血栓），心功能底下；下肢動脈彩超：右下肢脛後及N動脈分段動脈未見血流信號，人工血管閉塞。雙下肢CTA：腹主動脈狹窄，左髂動脈部分閉塞，右下肢人工血管完全閉塞，右髂外、股總、股淺動脈閉塞，可見側枝循環建立，右膝下動脈未見顯影。
　　診斷： 1、血栓閉塞性脈管炎   左髂-N動脈人工血管轉流術後閉塞2、雙下肢動脈血栓形成（陳舊性）3、周圍神經病變 4、陳舊性心梗5、心功能不全6、二尖瓣關閉不全   心室附壁血栓7、心律失常 8、高尿酸血癥9、脂肪肝10.膽囊結石11.左腎輕度慢性損害12.左大腿高位截肢術後。
　　術前下肢CTA示：雙下肢CTA：腹主動脈狹窄，左髂動脈部分閉塞，右下肢人工血管完全閉塞，右髂外、股總、股淺動脈閉塞，可見側枝循環建立，右膝下動脈未見顯影。
　　例2：患者女，83歲，北京人。患者2011年前出現左足大拇指發黑，晝夜疼痛，不能入睡，曾於市內多家三級醫院就診，診斷為閉塞性動脈硬化並行左下肢介入治療，未能成功。左足壞疽疼痛加重，患者及家屬拒絕截肢。
　　查體：雙下肢均不能伸直，膝關節屈曲變形呈彎弓狀（左側重），膚色蒼黃，皮膚乾燥，脫屑，汗毛稀疏，左膝關節以下膚色蒼白，膚溫低於對側，左足大拇指乾性壞疽，足背色紫紺。雙側足背動脈、脛後動脈均未觸及搏動。
　　輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，心率109次/分。心臟超聲示：主動脈硬化、主動脈瓣纖維化；左房大，室間隔增厚；心功能減低，EF：45％。下肢動脈彩超示：雙下肢閉塞性動脈硬化，左N動脈以遠未見血流信號。下肢CTA示：左股淺動脈下段閉塞，雙側脛前、脛後及腓動脈節段性狹窄閉塞。
　　診斷：1、閉塞性動脈硬化2、糖尿病性足病3、2型糖尿病4、周圍神經病變5、高血壓病3級 極高危組6、陳舊性腦梗塞7.竇性心動過速8.慢性膀胱炎 泌尿系感染。
　　術前下肢CTA示：左下肢彎曲呈弓狀膝下血管閉塞
　　手術過程：
　　患者仰臥位，左下肢腹股溝常規皮膚消毒鋪單，局部浸潤麻醉，縱向切開皮膚、皮下組織，暴露大隱靜脈根部，距根部0.5cm處，切斷結紮。從踝關節上方5―15cm處（大隱靜脈遠端 ）套管針穿刺後植入超滑泥鰍導絲，沿導絲置入造影導管至大隱靜脈起始端，置入微導絲，撤出導管，導入瓣膜刀破壞大隱靜脈瓣膜，備用。
　　例1：手術方法：摘除原栓塞的髂外動脈-N動脈人工血管，分離顯露髂外和股總動脈，肝素化後，在殘留的人工血管處取除血栓和斑塊血液通暢後備用，以8mm直徑的PTFE人造血管約12cm長，一端與殘留的人工血管吻合，另一端與大隱靜脈根部吻合，檢查踝關節上方（大隱動脈起始端）有動脈血流噴出，遂縫合穿刺點，縫合皮下組織及皮膚，手術結束。
　　術後下肢血管彩超提示：右大隱靜脈管徑0.5cm，內為動脈樣血流，最大流速90cm/s，血流充盈良好；吻合口處可見高速動脈樣血流信號，最大流速約262cm/s；右下肢深靜脈充盈良好，內未見血栓。右下肢股淺動脈、N動脈以遠未見血流信號。多普勒聽診明確大隱靜脈起始端血流聲音呈動脈型。
　　例2：手術方法：綜合病情決定還是採用了局麻，分離顯露髂外和股總動脈，肝素化後，以8mm直徑的PTFE人造血管約10cm長，一端與髂外動脈吻合，另一端與大隱靜脈根部吻合，檢查踝關節上方（大隱動脈起始端）有動脈血流噴出，遂縫合穿刺點，縫合皮下組織及皮膚，手術結束。術後6小時內小腿溫度逐漸變曖，當晚靜息痛消失。
　　術後8小時內小腿溫度逐漸變曖，當晚靜息痛消失。術後查下肢血管彩超提示：左大隱靜脈管徑0.6cm，內為動脈樣血流，最大流速100cm/s，血流充盈良好；吻合口處可見高速動脈樣血流信號，最大流速約242cm/s；左下肢深靜脈充盈良好，內未見血栓。左下肢股淺動脈、N動脈內可見少量血流信號。多普勒聽診明確，大隱靜脈起始端血流聲音呈動脈型。
　　討論：
　　1、麻醉和術式的選擇：面對患者基礎疾病多、肢體重度缺血、壞死，不能耐受全麻及腰椎麻醉的情況下，綜合病情決定實施局麻下間置人工血管加原位大隱靜脈一期動脈化手術。術後患肢膚溫膚色逐漸恢復，且手術當晚疼痛程度明顯減輕。傳統的手術治療包括部分腎上腺切除、腰交感神經切除術、血栓內膜剝脫術、自體血管旁路轉流術、大網膜移植術、血栓內膜剝脫術、血管移植、人工血管旁路轉流術均要求閉塞動脈的遠端有流出道暢通。由於嚴重下肢缺血，下肢動脈全程閉塞，直接動脈重建難以實施。 因此近年來靜脈動脈化逐漸成了嚴重下肢缺血性病變的主要治療手段，但作者通過臨床體會仍然療效欠佳，沒有一個較為可靠的手術方法。我們這一間置人工血管加原位大隱靜脈一期動脈化手術，大大增加血管內血流動力學壓力，使全程的大隱靜脈各分支系統灌注壓得到有效提高。
　　靜脈動脈化是將動脈血流引入靜脈，利用靜脈途徑逆向灌注遠端組織，使靜脈起到動脈的作用。臨床資料表明，動靜脈轉流後，患肢血流量增加，組織營養明顯改善，能重建缺血組織的營養。應用大隱靜脈的分支靜脈作為動脈血流的灌注通道，術後腫脹較輕，能迅速恢復肢體遠端組織的血液灌注。
　　2、臨床應用價值：綜合各種手術的優缺點，我們採取了間置人工血管加原位大隱靜脈一期動脈化手術的方式，並在此基礎上加以改進，髂外動脈與大隱靜脈之間置入8mm直徑人工血管，一期完成了大隱靜脈動脈化，使大隱靜脈內的血流壓力大大增強，效果甚為滿意。我們認為該法具有下列優點：①手術採用一期瓣膜刀祛除瓣膜的方法：術中開通血流，當即使動脈血流單向灌注遠側靜脈，而靜脈分支的瓣膜則隨著動脈化的高壓緩慢打開，不致形成過多灌注；②適應症廣泛：本法不僅適用於小腿動脈廣泛閉塞，髂總、髂外或股動脈以下的廣泛閉塞，只要深靜脈通暢，均可應用；③對靜脈迴流影響小、水腫消除快，股淺靜脈有足夠多的小靜脈分支迴流，手術只用大隱靜脈1 條，仍有股淺靜脈和股深靜脈系統多條靜脈迴流，對靜脈迴流影響很小，術後僅在短期內小腿及足踝部有輕微腫脹；④防止靜脈動脈化血管的血栓的形成：動脈血需克服靜脈瓣膜及靜脈血迴流所產生的阻力，當這兩種對抗相近時，血流緩慢，容易形成血栓，因此防止血栓的形成要應盡力提高灌注壓力與降低阻力，可有效防止大隱靜脈和股淺靜脈內血栓形成的可能性。
　　我們採用間置人工血管：一是吻合口建立在髂外動脈的高度，主要是欲增加吻合口，加大血流動力學的梯度壓力，可大大提高動脈化血管的流量和流速；二是同期破壞了大隱靜脈瓣膜，徹底消除了血流動力學的阻力，可立刻解除缺血癥狀。我們採用間置人工血管加原位大隱靜脈一期動脈化手術的方式，沒有破壞大隱靜脈和大隱靜脈分支的完整性。因此依靠大隱靜脈的側枝循環可以迅速改善患者下肢的缺血癥狀。所以手術結束後，即可見肢體遠側皮色、皮溫迅速改善，缺血癥狀緩解，當天夜晚靜息痛消失。