哪些下肢缺血患者適合外科手術治療？

       雖然血管腔內治療(即，介入治療)的材料和技術發展日新月異，但是傳統的外科手術治療因費用低廉、中長期療效確切，仍然是部分下肢缺血患者的首選。因動脈閉塞的部位不同，採用的手術也不同：
　　1）  主動脈-髂動脈閉塞性病變
　　採用主-股動脈旁路轉流術，是血管重建手術中療效最確切、持久的術式。主動脈近端的吻合可用端-端吻合（圖1），也可用端側吻合（圖2）。前者適合於有瘤樣擴張，或者腹主動脈完全閉塞已累及到腎動脈水平的患者；後者適用於腎動脈起源於腹主動脈下段或髂動脈，以及需要保存腸繫膜下動脈者。主-股動脈旁路轉流術5年通暢率達90％-95％。
　　2）  一側髂動脈閉塞
　　採用恥骨上股動脈-股動脈人造血管轉流術（圖3）或腋動脈-股動脈人造血管轉流術（圖4），主要應用於一側髂動脈閉塞、不能接受主動脈-髂動脈重建手術的患者；還適用於年老、體弱、嚴重的心功能、肺功能不全及惡性病變者，有腹部大型手術史、感染史者。股動脈-股動脈人造血管轉流術5年通暢率50％-80％。
　　而腋動脈-股動脈人造血管轉流術主要應用於一側髂動脈閉塞，對側下肢也有病變不能行股動脈-股動脈人造血管轉流術。因人造血管過長，隧道路程長，其沿途易造成扭曲、壓迫、磨損等造成血流不暢而血栓形成，5年通暢率有所降低。
　　3）  股動脈-N動脈閉塞
　　可採用以下手術：
　　①
  股動脈-N動脈旁路轉流（圖5）。應用大隱靜脈作移植物，4年的通暢率80％作用，而人造血管只有50％左右。
　　②  股深動脈重建下肢血液循環（圖6）：Ⅰ. 適用於N動脈流出道嚴重病變，僅股深動脈開口粥樣硬化斑塊存在，無法施行旁路轉流術；Ⅱ.高危患者，但血液循環無法改善，而必須截肢；Ⅲ.主動脈-股動脈旁路術後，需進一步改善流出道。其療效不及股動脈-N動脈旁路轉流和大隱靜脈原位轉流，但可以改善下肢的缺血癥狀。
　　③  大隱靜脈原位轉流或翻轉大隱靜脈轉流（圖7），5年通暢率77％-80％。大隱靜脈原位轉流優勢明顯，因為大隱靜脈近心端管徑粗，與股總動脈和股淺動脈吻合時口徑匹配，遠心端與N動脈或以遠動脈管徑相近，大隱靜脈遠心端可以吻合到脛前動脈、脛後動脈或足背動脈，大隱靜脈的利用率90％以上；翻轉大隱靜脈轉流利用率僅為50％-70％，當大隱靜脈長度不夠而需要添加一段複合靜脈時，增加了手術的複雜性和時間。
　　4） 脛動脈閉塞
　　採用採用大隱靜脈或人造血管行足背動脈搭橋，5年通暢率50％左右，人造血管的5年通暢率低於大隱靜脈（46.3％：67.6％）
　　需要注意的是，手術治療因創傷大、風險高；心、肝、腎、肺部等臟器功能不全將難以耐受手術；術後的併發症（出血、移植物閉塞、瘻、心腦血管意外等）較介入治療多；此外，沒有理想的大隱靜脈，以人造血管作移植物，中長期的通暢率也大打折扣。所以在選擇手術治療還是介入治療，醫生需要全盤考慮。