哪些胰腺疾病不適合外科治療

　　隨著針對性檢查技術的普及和相關認識的加深，胰腺疾病檢出率日益提高。相關知識的缺乏使手術成為許多患者的無奈選擇，部分患者為此付出了昂貴的代價。哪些病變需要手術？手術能否獲益？本文就此問題，談談自己的體會。
　　胰腺疾病種類、涉及的治療手段繁多，不少病變不需要外科治療，少數病變只有特定條件下需要手術干預。筆者將這些手術干預不能直接獲益的變異和疾病分為以下幾類：
　　正常變異（n = 4）
　　胰腺由腹胰、背胰融合而成，發育過程中的任何細微改變都可使胰腺形態、密度異於多數胰腺，如果沒有非手術不可的合併症，通常都不需要手術。
　　1、胰腺異常突起：相當常見，以胰腺頭頸部異常突起最常見，胰尾增寬次之，胰體增寬者罕見，常被誤認為“胰腺腫塊”。CT、MRI平掃及增強圖像上，該區域胰腺組織與其餘胰腺組織密度/信號一致，且無胰管、膽管擴張等繼發性異常。
　　2、胰腺發育不良/發育不全：罕見，腹胰發育不良導致背胰旋轉形成假性“胰頭腫塊”，背胰發育不良則形成粗短的胰腺，影像學鑑別要點與胰腺異常突起相仿。
　　3、胰頭增大：臨床上並不少見，多數原因不明，部分患者為胰腺體尾部萎縮導致的胰頭代償性增大。影像學上，表現為胰頭形態飽滿，呈類球形或分葉狀，異於常見的三角形，最大徑＞75px，但質地正常，也沒有膽管、胰管病變，臨床表現與實驗室檢查均無異常發現。
　　4、環狀胰腺：腹胰旋轉不良時，可在十二指腸周圍形成異位胰腺組織團塊，影像學上表現為十二指腸外側或四周有胰腺組織。如無合併十二指腸梗阻或胰腺炎、胰腺癌，則不需要手術。
　　非腫瘤性疾病（n = 3）
　　主要包括先天性/遺傳性疾病、代謝性疾病、炎性疾病。只要具備相應的臨床、實驗室檢查和影像知識，多數不難診斷。除個別嚴重的壞死性胰腺炎、活動性/急性血腫外，多數患者不需要外科治療。
　　1、先天性/遺傳性疾病：包括胰腺真性囊腫、多囊胰腺、胰腺囊性纖維化。
　　2、代謝性疾病：血色病（多表現為肝臟含鐵血黃素沉積，發生在胰腺者，十分罕見，表現為T1WI圖像上，胰腺信號一致性減低，CT平掃，胰腺密度略增高）。
　　3、炎性疾病：急性水腫性胰腺炎（多數為膽源性，患者通常只有澱粉酶升高，而無影像學異常，少數患者的胰腺形態飽滿，T1WI信號減低，經內科保守治療，多數患者能迅速恢復正常）、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺不均勻脂肪沉、自身免疫性胰腺炎、胰腺膿腫。
　　良性腫瘤（n=3）
　　特指那些不會惡變的良性腫瘤或腫瘤樣病變。以胰腺脂肪瘤最常見（圖16，胰腺實質內脂肪密度腫塊，邊緣清晰，形態欠規則，不會出現膽管/胰管擴張、梗阻性胰腺炎等併發症），血管瘤、淋巴管瘤罕見。
　　部分潛在惡性腫瘤（n=5）
　　隨著體檢和影像知識的普及，這一類腫瘤的檢出率明顯提高，由於具有惡性潛能，臨床上多數選擇手術，且佔日常外科工作量的比例日益增高。
　　這一類腫瘤總的發病率不低，但惡變率差別很大，即使惡變，其演變速度也比胰腺導管腺癌慢許多，從生物學行為上講，本組腫瘤多歸於“慢癌”範疇。
　　考慮到病人年齡、病變部位、手術風險、惡變率等多種因素，並非每個患者都能通過手術獲益。至少應與病人反覆溝通，取得共識後，再擇期手術。
　　部分晚期胰腺惡性腫瘤（n=3）
　　胰腺導管腺癌、胰腺轉移癌、胰腺淋巴瘤等胰腺惡性腫瘤，如果伴有局部（血管、淋巴結、腹膜後間質、腎上腺、局部淋巴結）和遠處轉移，想完整切除腫瘤的可能性幾乎沒有。臨床上，除部分患者可通過姑息手術獲益外，多數選擇放療、化療、中醫等內科或輔助治療。
　　胰腺旁良性病變（n=11）
　　胰腺毗鄰複雜，加上解剖知識有限，臨床上常將胰腺周圍來源疾病誤認為胰腺病變（尤以將胰腺旁淋巴結病變誤認為胰腺腫瘤者，最為常見），其中比較常見的非腫瘤性病變主要有以下幾類：
　　1、膽管遠端來源：先天性膽總管囊腫Ⅲ型、膽總管結石、膽管炎。
　　2、小腸來源：十二指腸憩室、十二指腸周圍炎、十二指腸重複畸形、空腸（胰腺走行迂曲，被周圍的空腸腸管填入，在橫斷面圖像上形成“胰腺腫塊”，連續圖像或多平面重建像（MPR）上極易識別）。
　　3、淋巴結來源：淋巴結炎、淋巴結結核、巨淋巴結增生症。
　　4、脾臟來源：副脾、胰尾內異位脾臟。
　　5、間質來源：腹膜後纖維化。
　　6、血管來源：門靜脈/脾靜脈瘤樣擴張、脾動脈/胰-十二指腸動脈瘤。
　　討論
　　臨床上，可診斷為“胰腺腫塊”的胰腺區域結構或病變約60餘種，從病理、轉歸和能否獲益角度分析，不少病變不需手術或手術受益有限，即便需要手術者（多為低度惡性或潛在惡性腫瘤），手術時機、手術方式和預後也與胰腺癌根治術有所不同。術前能否確診是手術與否的基本前提。憑規範的影像、臨床和實驗室檢查，經MDT討論，多數“胰腺腫塊”能確診，對暫時不能確診者，經定期隨訪、穿刺活檢，也不難得出較準確的診斷。
　　限於篇幅，本文無法就每種疾病的具體影像表現、診斷與鑑別標準一一展開，作為筆者經驗體會，難免疏漏，不當之處，還請各位專家斧正。