乳腺癌的發病率持續升高，綜合目前的手術、化療、放療、內分泌治療、分子靶向治療手段，仍只可治癒50％左右的患者，那些復發轉移的50％患者，無疑將進入不可治癒的晚期解救治療階段。為了實現延長生存期、提高生活質量的治療目標，不但需要臨床醫生擁有乳腺癌治療的綜合技術，同時還需要臨床醫生的靈活藝術。來自我們乳腺癌內科近5000例晚期乳腺癌的診治經驗，結合目前NCCN指南針對晚期乳腺癌的治療推薦，談談本單位對晚期乳腺癌的治療體會。
一、復發轉移乳癌的綜合評估
儘快明確患者是否真的出現乳癌的復發轉移，如果出現復發轉移，那麼復發轉移的範圍大小，應是制定治療策略、實施解救治療的最重要起始。這就如同行軍打仗，當你還不知道敵人擁有多少兵力、如何兵力分佈、兵力的戰力如何，斷是無法、也是不可能制定出正確的作戰計劃的。
1、復發轉移乳癌的範圍界定
通常多部位超聲、胸部胸片或CT、全身骨掃面以及必要的頭顱CT或MRI，應為不可缺少的影像學檢查。隨著PET/CT的更加廣泛的應用，如果經濟條件允許，可以作為推薦，這在歐美國家也是PET/CT的明確適應徵。該項技術對於乳腺癌復發轉移診斷的敏感性、特異性都高於90％。
早期用作復發轉移的篩查，也可避免多部位超聲、CT、MRI、骨掃描的重複花費。
這裡需要特別強調的是關於骨轉移的確診：
1、乳腺癌的骨轉移幾乎均為溶骨性骨轉移。我科總結的354例乳癌骨轉移患者中，353例為溶骨性，1例為混合型，還不能排除溶骨性治療後成骨修復的可能;
2、既往的有效治療，常常已把溶骨性轉移轉化為混合型或成骨性影像;
3、對於全身僅有1或2處成骨性或混合型骨異常，骨掃描或MRI、CT骨顯像異常的骨轉移診斷，一定要慎重。因為，骨外傷、骨增生或退行性變，均可表現為相似影像。這時必要的骨組織穿刺活檢應成為推薦。這在美國MD Aderson腫瘤中心已是常規。
此外，乳腺癌腫瘤生物標記物異常升高與腫瘤復發轉移的相關性，也是醫患雙方關注的問題。綜合資料顯示乳癌腫瘤生物標記CA153升高與乳癌復發轉移的相關性約為70％左右，我們的臨床實踐也顯示乳腺癌腫瘤細胞生物CA153升高，可預示部分乳腺癌患者的復發轉移。目前學術界一致觀點認為，乳癌腫瘤生物標記CA153的持續升高，提示應進行進一步的腫瘤復發轉移確診檢查，但不作為改變目前治療手段的證據。
2、復發轉移乳癌的病理確診
在進行完充分的腫瘤影像學檢查，明晰了腫瘤的轉移範圍後，對可疑部位的病理學穿刺活檢，通常是必須的。這考慮到以下多個因素：(1)鑑別重複癌;(2)對轉移事件的最權威證據;(3)無論是內分泌治療，還是分子靶向治療，都需要明確ER/PR狀態和Her-2狀態。
ER/PR狀態和Her-2狀態在治療過程中的轉化，已為大量研究證明。關於穿刺的針道轉移問題，常常為醫生和患者關注。分析認為對於沒有轉移的穿刺，穿刺導致轉移本不存在，對於真正轉移部位的穿刺，的確有針道轉移的風險，但對患者已經轉移的現實影響不大，並且明確診斷後的治療可進一步降低這種風險，而且穿刺病理提供的諸多腫瘤信息對患者的後續治療往往是決定性。
二、晚期復發轉移乳癌治療策略
通過全面的乳癌轉移範圍、轉移部位病理學確診、腫瘤細胞生物標記ER/PR、Her-2等信息採集完成後，如何設計解救治療方案的戰略，又如何執行制定的策略，就是臨床醫生面臨的迫切問題。
1、復發轉移乳癌的治療思路
制定晚期復發轉移乳腺癌的解救治療策略，我們必須始終牢記“乳腺癌是一種全身性疾病，復發轉移的患者全身已經播散著乳腺癌細胞”的客觀現實。因為只有清楚乳腺癌全身播散轉移的現狀，我們臨床醫生才能正確處理好“全身治療和局部治療”的關係，才能用好全身性化療、內分泌治療、分子靶向治療，與手術、放療、介入治療這些治療手段。
在此，首先還是想提醒大家有一組人群儘管出現了所謂的“復發轉移”，但她們仍有獲得治癒的機會，因為這組患者嚴格意義上來講，應該屬於“局部或區域復發”，具體包括保乳術後乳腺內復發、腋窩區淋巴結轉移復發、鎖骨上區淋巴結轉移復發，乃至部分患者胸壁、肋間、肋骨的局部復發轉移。
我們認為這組患者復發轉移的腫瘤仍侷限在原發腫瘤的區域淋巴結轉移範圍，病情的嚴重並沒有明顯超越初次確診時， 這組患者全身治療應成為其首要治療，通過再次綜合治療，完全還有可能獲得治癒，這和全身性骨、內臟多發轉移有著本質的區別。我們有不少這類患者，再次獲得長期生存，乃至最終治癒。
因此，當乳癌患者出現復發轉移並已完善全面影像、組織病理學、腫瘤生物標記等檢查後，我們應綜合每位患者的腫瘤復發轉移程度，對於那些可能存在再次治癒可能的患者，再治療方案設計、治療強度、治療時限等方案，應當更積極進取;
而對於已經出現廣泛內臟轉移，特別是廣泛腦、肝轉移的患者，一定要在維持患者較好的生活質量前提下，實施多為單藥序貫的、毒性可耐受的藥物治療，以最大可能延長患者生存期、保持較高的生存質量，避免過度治療。
2、復發轉移乳癌的治療實施
全身性解救治療手段包括化療、內分泌治療、分子靶向治療幾種治療手段。“解救治療跟著自己的療效走”是我們一直堅持的晚期乳腺癌臨床實踐思路。因為客觀存在的腫瘤病灶，給我們提供了可以準確評價每個治療方案療效的條件。
在起始全身性治療方案的治療方案設計時，我們遵循“優選既往未用過方案或者既往有效而非腫瘤進展因素中止的方案，次選既往用過但療效未評價的方案，排除既往治療無效的方案。”。在解救治療藥物的選擇中，一、二、三線藥物的概念是相對的，比如講對於既往蒽環類輔助治療後復發轉移的患者，紫杉類、諾維本乃至健擇、希羅達、三種第三代芳香化酶抑制劑、針對Her-2陽性的Herceptin都可以用作第一選擇，都可以用作所謂的一線治療，其中一個或多個藥物用作第一次解救治療，其他自然就淪為二、三、四、五等線治療。
因為並不是某一個藥物解救治療療效為100％，20-50％的臨床緩解率對於每個患者都有可能出現有效、穩定、進展三種結果。開始選擇哪一種藥物並不重要，因為解救治療的漫長過程，患者幾乎都要用遍這些藥物。重要的是如果選擇了某種藥物，一定要用好它，量要用足，治療時限要充分，療效和副作用評價要科學、及時、準確。這裡要強調對於“SD”的理解，不少資料已經顯示乳腺癌的SD≥6個月，等同於CR、PR對患者的生存貢獻。
但臨床過程中，常常面臨患者對“SD”的不滿意，除了做好詳盡的解釋，首先我們臨床醫生本身要端正對“SD”的認知。接著上面的臨床思路，“效不更方，無效必改”應是我們制定和更改方案的指導原則。我們認為只有以下三種情況可以考慮更改治療方案。其一腫瘤進展;其二藥物毒性無法耐受,包括含蒽環類化療方案已達到最大耐受劑量者;其三經濟無法維繫。否則，任何的更改治療方案都是值得商榷的。
2008版NCCN指南已經就晚期復發轉移乳腺癌的治療給出了基本的治療思路。具體表述如下：全身性化療目前多用於ER/PR陰性、進展期內臟轉移的、內分泌治療耐受的復發轉移乳癌患者;內分泌治療多用於ER/PR陽性、不伴有症狀的內臟轉移、骨或軟組織或淋巴結復發轉移乳癌患者，即便是ER/PR陰性或者內分泌治療耐受的患者，也可考慮參加的內分泌治療試驗研究;分子靶向藥物Herceptin、Lapatinib主要用於Her-2陽性的患者。顯然上面的NCCN指南推薦還是線條型的，僅是一個基本輪廓，實際的臨床實踐要遠遠復發的多。比如解救化療方案是聯合還是序貫單藥?內分泌治療和化療的如何合理切換?分子靶向藥物如何與化療以及內分泌藥物的聯合協同?
對於伴有症狀的進展期內臟轉移的復發轉移乳癌患者，如果患者年齡較輕或體質狀況較好，兩藥聯合化療一般作為首選方案。因為，兩藥聯合方案紫杉類+鉑類、諾維本+鉑類、健擇+鉑類、紫杉類+健擇、紫杉類+希羅達、諾維本+希羅達等均有著50％左右的臨床有效率、30％左右的SD，因此通常可獲得多數患者的症狀和腫瘤控制。
但這些方案都存在難以長期維繫治療，一般完成4-6週期治療後患者多不能堅持。我們的治療策略是把上述聯合藥物再拆解為單藥應用，拆解後的單藥紫杉類、諾維本、健擇、希羅達多能把聯合化療的療效，最大可能的延長維持。對於激素受體陰性的骨轉移患者，我們也多選擇希羅達、健擇、紫杉類單藥治療策略，便於長期用藥和維持。
對於ER/PR陽性、不伴有症狀的內臟轉移、骨或軟組織或淋巴結復發轉移乳癌患者，內分泌治療多為一線選擇。由於該組患者多已用過他莫昔芬，第三代芳香化酶抑制劑阿那曲唑、來曲唑、依西美坦多為主要選擇。對於絕經前患者，卵巢功能的去除或者抑制也是醫患雙方常常探討的問題。
我們的觀點認為如果不是經濟上特別寬裕，雙側卵巢的切除去勢應該作為該組患者的基本治療選擇，因為患者可能將要經歷的3~5種內分泌治療方案，都需要卵巢功能的去除。並且從1893年Beaton博士最早應用這一手段治療晚期乳癌，雙側卵巢切除去勢一直就是激素受體陽性晚期乳腺癌患者的重要治療手段。此外，氟維司瓊、孕激素、雌激素、丙酸睪丸酮等也是內分泌治療的可選方案。
分子靶向藥物在晚期乳腺癌治療中的地位日益凸顯，Herceptin聯合化療與單用化療近一倍的病理完全緩解率的提高，告訴我們分子靶向藥物解救治療乳癌的時代已經到來。貝伐單抗Avastin聯合紫杉類顯著優於單藥化療的研究結果，也讓我們看到Avastin在晚期乳癌治療中的重要地位。我們聯合應用Herceptin、Lapatinib、Avastin和化療，目前在臨床上也獲得不少精彩的治療效果。
關於化療、內分泌治療、分子靶向藥物治療手段之間的切換，我們的經驗是在長期化療導致患者骨髓儲備下降、體質狀況降低，而腫瘤基本穩定或控制的情況下，切換成毒性反應輕、“潤物細無聲”的內分泌治療，可以在繼續有效控制腫瘤的同時，給患者休養生息的機會，為可能再次面臨的全身化療提供必要的身心儲備。
我們常常把化療與內分泌治療的相互切換，比喻成提著重物的左右手，左手累了換右手，右手累了換左手，相互輪替，守護患者長期生存。目前化療與分子靶向藥物藥物的協同或序貫應用，也逐漸在臨床上進行實踐，但分子靶向藥物藥物多作為一個基礎用藥，化療與分子靶向藥物的協同應用應為標準治療選擇。
三、復發轉移乳癌的局部治療
對於復發轉移的乳癌患者，無疑全身性藥物治療為主要的治療選擇，那麼局部的手術、放療、介入治療如何應用，也是醫患雙方關注的問題。我們認為對於復發轉移的乳癌患者，固然全身藥物治療非常重要，但絕不排斥局部治療手段的適時介入。
1、手術區、胸壁、鎖骨上區出現局部復發轉移，首先進行手術切除或放療是否合理?對於局部區域出現的復發轉移，我們認為首先選擇局部的腫瘤切除或者放療並不合理。
我們一定要考慮到乳腺癌潛在的全身播散轉移的特點，應該以此腫瘤病灶作為解救治療效果的評價指標，藉此腫瘤指標選擇有效全身解救治療方案，盡最大可能殺滅那些潛在的已經全身播散的腫瘤細胞，降低其他臟器的轉移風險，在全身解救治療充分，也就是局部復發轉移病灶完全控制或獲得全身腫瘤最大控制效果的時候，再選擇手術或者放療對局部殘留病灶進行去除。如果首先把局部腫瘤手術切除或者放療去除了，就失去了選擇有效全身解救治療方案的機會，隨後的鞏固治療又成為沒有評價病灶的所謂“盲目”治療。
2、手術、放療、介入治療等局部治療的適用條件有哪些? 手術、放療等局部治療手段除了用於全身治療充分後的補充治療，還常用於一些腫瘤急症的處理，比如病理性骨折的姑息固定、急性腸梗阻的手術鬆解、局部腫瘤潰瘍的姑息修復等。
放療常用作腦轉移的症狀控制、骨轉移病理性骨折預防、局部疼痛症狀的控制等，特別是對乳腺癌的多發腦轉移，放療幾乎成為最主要的治療選擇，但全腦DT 40GY的放療，根本無法控制乳腺癌轉移灶，放療後半年內的腫瘤進展幾為必然，局部病灶立體定向治療有時可很好控制較少和較小的病灶，但必須承認腦轉移治療已成為乳腺癌治療“木桶效應的短板”。
對於介入治療，特別是乳腺癌肝臟轉移的介入栓塞治療，我們必須認識到該種治療對肝轉移病灶的療效，90％來源於肝動脈栓塞所致腫瘤組織動脈供血較少，並非主要來自灌注的化療藥物，因此，對於化療效果欠佳的肝臟轉移病灶，介入栓塞治療是一種重要的治療選擇。
四、結語
對於出現復發轉移的晚期乳腺癌，科學與人文結合、技術與藝術並舉的臨床實踐應是我們臨床醫生追求的境界。我們除了不斷提高專業素養、豐富治療手段，“大醫精誠”的行醫理念可能比任何靈丹妙藥都顯得彌足珍貴――“醫學絕不僅僅是裝在瓶子裡的藥!”
