難治性心力衰竭出現心律失常時應注意尋找和糾正可逆性因素，治療主要集中在處理伴有血流動力學紊亂的心律失常，因為它是直接危及患者的生命，也是難治性心力衰竭不易控制的主要原因。嚴重心律失常主要表現為室性心動過速及室顫，頻發多源性室性早搏，室上性心動過速和快速房顫。
1、室上性心動過速、快速房顫伴血流動力學障礙的治療 快速房顫及室上性心動過速伴有血流動力學障礙如低血壓和意識障礙等應立即給予同步直流電轉復。將患者去枕平臥，摘除義齒，靜脈注射咪唑安定3～5mg或者安定20～30mg使患者入睡，具體用藥劑量根據患者神智情況而定。
以電擊使患者無痛覺，電擊後又能儘快醒來為度;對於老年人切忌過量，以免發生呼吸抑制;注射過程中切忌向患者過多問話，以免延長入睡時間。咪唑安定發揮作用快，持續時間短，比安定優越，另外安定有時引起患者躁動。首次電擊能量一般是100～200J，如果復律未成功，每次增加電能50～100J，再次電擊1～2次，如果300J仍未成功放棄電覆律。
2、室速、室顫伴血流動力學障礙的治療 必須立即電擊中止，室速採用同步電覆律，電除顫的方法和能量同室上性心動過速患者電覆律。室顫採用非同步電除顫。如出現電擊抵抗，現多主張推注胺碘酮150～300mg後再電擊360J，血流動力學穩定的室速，也可用藥物中止。藥物治療宜選用胺碘酮。胺碘酮是目前已知心衰時抗心律失常藥物治療中唯一不增加死亡率的藥物。
一旦室速中止，就應採取措施防止復發。它的遠期治療包括藥物預防、消融和埋藏式自動心臟復律除顫器(ICD)。藥物預防一般選擇胺碘酮：
(1)室速易被程序刺激或促發刺激誘發;
(2)室速表現為單形性;
(3)血流動力學穩定;
(4)病因上符合特發性室速。器質性心臟病室速，多形性室速，用常規方法不易標測的室速，消融不易成功。ICD是遠期預防危及生命的室速或室顫的有效措施，冠心病MI者、擴張性心肌病(DCM)、肥厚性心肌病(HCM)、Brugada綜合徵、長QT綜合徵(LQTS)、特發性室速者，凡有過室速或室顫發作，在今後2年內複發率可達30％～50％，宜植入ICD。ICD能有效中止室速或室顫發作(佔98％)，它比遠期藥物治療有效。
RHF併發急性心肌梗死的致死性心律失常或RHF伴有症狀的頻發室性早搏需要藥物干預選擇胺碘酮治療，胺碘酮:靜注負荷量150mg(3～5mg/kg),10min注入,10～15min後可重複，隨後1～1.5mg/min靜滴或泵入6h,以後根據病情逐漸減量至0.5mg/min。
24h總量一般不超過1.2g,最大可達2.2g。主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩,尤其用於心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者,更要注意注射速度,監測血壓。口服胺碘酮負荷量0.2g，3次/d，共5～7d或0.2g，2次/d，共5～7d,以後0.1～0.3g，1次/d維持,但要注意根據病情進行個體化治療。
此藥含碘量高,長期應用的主要副作用為甲狀腺功能改變,應定期檢查甲狀腺功能。在常用的維持劑量下很少發生肺纖維化,但仍應注意詢問病史和體檢,定期胸片檢查,以早期發現此併發症。服藥期間QT間期均有不同程度的延長,一般不是停藥的指徵。對老年人或竇房結功能低下者,胺碘酮進一步抑制竇房結,竇性心率<50次/min者,宜減量或暫停用藥。副作用還有日光敏感性皮炎,角膜色素沉著,但不影響視力。
3、持續性房顫的治療 在難治性慢性心力衰竭患者中房顫的發生率隨年齡的增長而明顯增加，根據美國心臟學會/美國心臟病協會(ACC/AHA)的最新指南認為，心房顫動的治療主要包括心律失常本身的治療和預防血栓栓塞兩大方面。RHF持續性房顫應以積極治療心力衰竭，控制心室率預防血栓栓塞為主。
控制心室率首選藥物治療，地高辛仍是一線藥，平均劑量0.125～0.25mg。防血栓栓塞，大規模的臨床試驗證明：對於非瓣膜性房顫患者預防血栓栓塞，華法林和阿司匹林均有效。相比較而言，華法林更有效，但出血的發生率較高。與阿司匹林比較，在心房纖顫高危患者(卒中的年發生率>6％)應用華法林優於低危的患者。
