血糖監測和個人依從性

　　糖尿病是一組由於血糖水平過高而引起組織、器官功能及結構異常的疾病。疾病狀態應該是組織、器官出現損害再做出診斷,如此則為時過晚。利用血糖引發的特徵性病變診斷是合理的。但是血糖是一種連續的變量,用一點血糖的水平作為疾病的診斷切割點顯然是不合理的。因此糖尿病血糖診斷標準的確立是一種相對水平,即此點以上的血糖狀態引發的高血糖特徵性病變開始出現具有統計學意義的升高。在群體中,血糖水平的切割點可因種群、年齡、性別和生活環境等因素在人群中存在一定程度的變異。正常與異常高血糖狀態之間的切割點是人為確定的,但對臨床防治至關重要。糖尿病診斷切割點劃定的主要依據是血糖對視網膜病變的影響。同時根據糖尿病及其併發症防治的需要,又要考慮衛生經濟學、人群對疾病概念的承受能力等。糖尿病的高血糖的診斷標準是根據對微血管造成損害的高血糖數值而制訂的,並不是根據糖尿病出現症狀的血糖值而判斷的。
　　血糖檢測不全面導致糖尿病的漏診率太高。如果糖尿病的診斷標準的由來不是根據“三多一少”的症狀判定,會有多少糖尿病人群因沒有症狀而掩藏在正常人群中?1986年我國大慶糖尿病調查和1994全國糖尿病患病率調查結果顯示,新診斷的糖尿病佔糖尿病總數的70％左右,即糖尿病的漏診率高達70％。這表明糖尿病早期由於缺乏明顯症狀而沒有發現血糖已經達到對機體有害的高血糖階段了。這種情況即使在發達國家糖尿病調查中糖尿病的漏診率也高達50％左右。
　　糖尿病症狀和診斷標準間的差距就是血糖值。患者出現的“三多一少”是晚期症狀,有糖尿病症狀的血糖值和血糖控制目標值之間的距離太大,因此必須監測血糖才知道其水平。在臨床治療中很多患者僅憑症狀治療,失掉長期高血糖但未治療的時間,這是極其錯誤的做法。很多糖尿病患者經歷了早期不監測血糖僅憑自我感覺放任高血糖長期存在的過程;有些患者雖然醫療保健條件很好,只是不懂得血糖控制意義,長期沒有把血糖控制在良好的範圍內。
　　血糖的監測指標及其意義
　　由於輕中度高血糖沒有明顯的症狀,所以血糖監測是瞭解血糖水平的唯一方法。血糖監測的指標有兩大類,一類是代表長期血糖的指標,一類是點血糖指標。前者有糖基化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白,後者包括多點餐前、餐後和睡前血糖等。
　　HbA1c
　　HbA1c指血糖和紅細胞中的血紅蛋白形成的蛋白糖化產物。成人期的血紅蛋白主要是HbA,佔總量的97％,被糖化的部分稱為HbA1,其中HbA1c代表了主要的糖化的HbA1部分。
　　由於紅細胞的壽命是120天,所以糖化血紅蛋白的形成代表了血中紅細胞的平均壽命。如果血糖水平的波動不大,則約3個月內的平均血糖和HbA1c的水平有很好的相關性,大概代表了測定前2～3月內的平均血糖水平。但是糖尿病患者的血糖是不穩定的,有研究發現,HbA1c水平的50％主要是測定前一個月內平均血糖糖化的結果,說明近一個月內的平均血糖的水平在此次糖化血紅蛋白的形成中佔據了重要影響,這對臨床治療時改變治療藥物幫助較大。另外50％中,約40％的HbA1c與測定前2～3月的平均血糖關係較大,只有10％代表了3～4月的平均血糖水平。DCCT研究中,1441例1型糖尿病提供了大量的多點血糖、平均血糖和HbA1c相關的數據,HbA1c與平均血糖的相關性很好,通過統計計算推算出兩者關係公式,利用HbA1c的水平計算近期平均血糖水平。特為臨床醫生列出下表,以便利用簡便的HbA1c測定結果推算近期的平均血糖。
　　表　平均血糖和HbA1c的關係
　　HbA1c
　　MPG(血漿血糖)
　　MPG(全血血糖)mg/dl(3)
　　mg/dl & mmol/L(1,2)
　　4
　　65=3.5mmol/L
　　(60)
　　5
　　100=5.5mmol/L
　　(80)
　　6
　　135=7.5mmol/L
　　(120)
　　7
　　170=9.5mmol/L
　　(150)
　　8
　　205=11.5mmol/L
　　(180)
　　9
　　240=13.5mmol/L
　　(210)
　　10
　　275=15.5mmol/L
　　(240)
　　11
　　310=17.5mmol/L
　　(270)
　　12
　　345=19.5mmol/L
　　(300)
　　可以這樣簡單記憶,如果以HbA1c=6％對應的平均血糖為7.5mmol/L左右,則HbA1c每升高1％,平均血糖升高2mmol/L左右。
　　HbA1c目前廣泛使用於糖尿病患者長期的血糖監測,無論是研究血糖對慢性併發症的影響,還是評判各種降糖藥的效果,HbA1c都是目前使用的“金標準”。有條件的病情穩定者每年測定兩次,病情不穩定者每年測4次是非常好的選擇,沒條件的地區可用空腹和餐後血糖代替。
　　糖化血清蛋白(GSP)
　　血糖在正常範圍內波動時,葡萄糖也與血清中的少量的蛋白結合,形成糖化血清蛋白。血清蛋白的平均壽命大約是4周,半衰期2周,所以糖化血清蛋白代表的是2周內血糖的平均水平。與HbA1c相比代表更近期的平均血糖水平,對治療也有較大幫助,因為測定的難度而沒有在臨床廣泛開展。
　　點血糖
　　點血糖不僅是糖尿病診斷的判定標準,也是糖尿病治療中指導用藥的良好指標。由於空腹和餐後高血糖都是高血糖的臨床類型,分別代表了不同器官對胰島素的敏感程度、不同糖尿病的高血糖的程度,因此在臨床使用中都很重要。
　　空腹血糖主要代表肝臟的糖原異生和糖原輸出的量和胰島素抑制肝臟糖原輸出的能力,由於是非進餐狀態,除了肝臟的胰島素抵抗外,在很大程度上能反應內生胰島功能。早期的糖尿病患者和糖調節受損的人群中,多數主要是進餐後或糖負荷後高血糖,空腹血糖相對較低。只有近1/4左右的人群表現為單純空腹血糖增高。糖尿病中後期的患者,內生胰島功能進行性下降。空腹血糖也隨著進行性升高,雖然餐後血糖的絕對值隨空腹血糖增高而很高。但是增加的值相對比較固定。空腹和餐後血糖治療的側重點需要個體化。
　　點血糖的測定可以使用血糖儀自我監測,由於血糖儀的不斷更新,與靜脈血漿葡萄糖的值相關性很好,尤其在中到高的血糖區域。非常高或非常低的區域相關較差些。
　　點血糖主要用於調整治療用藥的劑量,尤其在使用胰島素的患者中;也是發現低血糖的手段。另外通過多點長期的點血糖監測,還可以和HbA1c比較。一般血糖穩定的患者,點血糖可每1～2周測定一天,血糖不穩定者,根據病情需要測定。
　　HbA1c和點血糖的關係
　　幾年前,人們對糖尿病患者的空腹和餐後血糖的重要性發生爭議時,主要是發現一部分高血糖人群的餐後或負荷後高血糖和今後的心血管事件發生的危險性相關。空腹血糖在這些人群中和今後的心血管事件發生的危險性不相關,因此認為控制餐後高血糖是防治糖尿病大血管疾病的重要環節之一。這個結論在糖尿病早期或糖調節受損的人群中是正確的,但不能說在所有的糖尿病人群中餐後血糖的治療都是最重要的環節,因此有了空腹血糖和餐後血糖誰最重要的說法。來自法國學者Monnier的研究解答了HbA1c和點血糖的關係,在290例糖尿病患者中,通過多點血糖檢測和HbA1c的關係,計算出當HbA1c<7.3％時,餐後血糖增高的部分對HbA1c的貢獻達70％,7.3％～8.4％者空腹和餐後血糖的貢獻各佔一半,當HbA1c>8.4％以上時,空腹血糖對之貢獻不但超過餐後血糖的增值,且隨HbA1c的水平的升高不斷升高,當HbA1c>10.2％以上時,空腹血糖的貢獻達到70％。由於不同糖化血紅蛋白水平的患者其空腹和餐後血糖的影響是不同的,因此這個研究解決了空腹和餐後血糖的增值對不同HbA1c的貢獻的差異。當患者從中度高血糖進展到嚴重高血糖時,空腹血糖和餐後血糖的各自貢獻也逐漸變化,在中度高血糖以下時餐後血糖漂移的貢獻大,在中度高血糖以上時空腹血糖對HbA1c的影響逐漸加大,且空腹血糖隨糖尿病的惡化顯示了更重要的作用。本研究同時給臨床醫生指出應按不同的HbA1c的水平對患者進行個體化的點血糖治療順序和不同時期的側重。
　　HbA1c的生理變異
　　儘管HbA1c是糖尿病患者長期血糖監測的金標準,血糖水平無疑也是決定HbA1c的一個重要因素,而且在糖尿病人群中的研究顯示,HbA1c和之前的平均血糖密切相關,但是在不同個體仍然存在生理變異。對DCCT數據庫中1441受試者每季度測定的平均血糖和HbA1c水平及和預測的HbA1c(計算值)進行分析,假設如果平均血糖與預測的HbA1c有很好的相關性,則實測的HbA1c的水平應該和預測的HbA1c相差很小。把每個患者的實際測定的HbA1c－預測的HbA1c得出HbA1c的差值,簡稱血紅蛋白指數(HGI)。把HGI分成高、中、低三組,經過7年的隨訪,調整平均血糖、年齡、治療分組、分層和糖尿病病程後,HGI高組發生視網膜病變和腎病的危險是HGI低組的3倍和6倍(p<0.001)。表明HbA1c個體間的生理變異至少也是糖尿病併發症的預測因子,除了平均血糖所產生的HbA1c的影響外,仍有未知的因素在起作用。
　　總之,糖尿病的血糖診斷標準是以對微血管疾病出現有意義的血糖值作為判定疾病狀態的。但是輕中高血糖缺乏明顯的症狀,要想把血糖控制在良好的範圍內,必須長期監測血糖水平。HbA1c是目前評判長期血糖控制的很好的指標,但是要注意個體間的生理變異。2005年IDF糖尿病治療指南中指出,糖尿病患者血糖控制的達標值是HbA1c<6.5％。沒有條件測定HbA1c的地區,可以用點血糖代替。相當於HbA1c<6.5％的點血糖是空腹血糖<6.0mmol/L和餐後1～2小時血糖<8.0mmol/L。
　　血糖儀
　　目前臨床用的血糖儀操作簡便,結果準確。在選擇血糖儀時,應該考慮其特點和患者應用方便與否的問題(如考慮視力、非右利手)。儀器可能有體積大小、需血量多少、測定速度快慢、儲存結果與否、儀器和試紙條價格高低的不同。
　　有些血糖儀可以在指尖以外的地方取血,如上臂、前臂和大腿。然而,一般認為,從臂部取血不像指尖處能快速地反映低血糖和高血糖。或者說,指尖比其他部位能更迅速地顯示血糖變化。血糖儀可能還有其他功能,如自動計時、錯誤碼、信號、讀試紙批號以便校正。對於有視力損害的患者,有些血糖儀能夠發出語音提示或具有較大的顯示屏。
　　準確的重要性
　　患者SMBG測定值的可靠性給處理糖尿病帶來了挑戰。在報告血糖水平時,患者可能調整高或低的讀數以縮小與理想值間的差距。這使我們在教育患者時應該特別強調監測血糖對維持患者每天的血糖接近正常是很重要的。
　　讓患者意識到血糖儀有記憶功能,能幫助提高SMBG測定的可靠性。在一個1型糖尿病強化治療的研究中發現,血糖儀的記憶功能與計算機的輔助分析比從血糖儀到日記本的形式更能提高血糖的控制水平。強化治療包括每月的血糖測定、與負責監督血糖控制和治療依從性的護士面談,還有在需要的時候調整治療方案。在開始用記憶型的血糖儀之前,所有的患者已開始使用胰島素泵或每日4次胰島素注射1年。儘管測定的頻率從每天4.59次增加到5.25次,但差別並不顯著。然而,HbA1c值的變化與血糖監測頻率相關。這一研究證實血糖的讀數和系統的解釋能夠幫助患者維持自我保健行為,爭取達標。應該告訴患者在預約訪問的時候帶上血糖儀,以便當場進行自測,以改進患者自我測定技術和測定的準確度,經常進行檢測技術的教育能夠保證測定的準確性。
　　HbAlc監測
　　HbA1c的值代表過去3個月空腹和餐後血糖的綜合水平。ADA建議達標的糖尿病患者每年最好測定HbA1c兩次,而未達標的或改變治療方案的患者每年測定4次。能夠迅速提供HbA1c結果的儀器能幫助改善血糖的控制。一個隨機的前瞻性對照研究比較了在用胰島素治療時,實驗室測定方法和馬上提供結果的方法的差別。基線資料HbA1c為8.67％和8.49％,每天注射胰島素劑量和次數可比。6個月和12個月時,HbA1c在馬上出結果一組明顯改善(-0.57％和-0.40％;p<0.01),而對照組則不明顯(-0.11％和-0.19％)。儘管沒有發現行為特異的改變,人們還是發現,在HbA1c立即出結果組胰島素注射的頻率增加(p<0.001),提示測定結果導致患者改變了注射方案。這個結果支持這樣一個假說,迅速把檢測結果用到臨床治療中,對血糖達到理想控制有利。
　　儘管HbAlc是反映血糖長期控制水平的標準測定方法,但對有紅細胞壽命縮短如血紅蛋白病和失血的糖尿病患者是不適合的。這種情況下,測定平均血糖水平或果糖胺水平比測定糖化血紅蛋白能夠更好地反映血糖控制情況。有證據顯示,對血糖升高HbAlc的反應在個體之間是有差別的,這種人群變異62％是遺傳效應。近來的資料表明HbA1c值的生物學變異是1型糖尿病患者視網膜病變和腎臟病變的預測危險因素。但是變異的來源還不清楚。