甚麼是慢性缺血性腎病？

        1、病歷摘要
　　男，67歲。主因“雙下肢浮腫反覆7年，加重伴乏力2個月”2005年2月8日入院。患者於1998年10月無明顯誘因出現雙下肢浮腫，至某醫院就診，查血壓210/120mmHg、尿蛋白+，診斷為“高血壓病Ⅲ期，高血壓良性腎小動脈硬化症”，予北京降壓0號、複方羅布麻、鹽酸哌唑嗪、硝苯地平緩釋片等降壓治療，血壓控制在125/70mmHg左右，但水腫無明顯減輕。2003年4月至某醫院查血Cr133.1μmol/L、Ccr81.98ml/min、BUN8.6mmol/L，24小時尿蛋白定量0.398g，B超示雙腎瀰漫性不均質改變，診斷為“慢性腎功能不全，腎性高血壓”，在降壓治療的同時，予金水寶、尿毒清及中藥湯劑口服，水腫時輕時重。2個月前因勞累後雙下肢水腫加重、乏力明顯，至我院門診服用湯藥治療無效，遂收入住院。入院時症見：雙下肢浮腫，腰痛、乏力，時有咳嗽，納可，大便1～2次/日，夜尿2次。既往有慢性胃炎病史50餘年，吸菸史40餘年，最多2包/天。
　　查體：T：36.7℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：125/75mmHg。一般情況可，口、眼、耳、鼻無異常，咽部暗紅，雙側扁桃體無腫大。左上肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼性羅音。心界叩診無擴大，心率76次/分，律齊，心尖部及主動脈、肺動脈聽診區可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期吹風樣雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙下肢輕度水腫。舌質淡暗，舌體偏胖，邊有齒痕，舌苔稍黃膩，脈細滑。
　　實驗室檢查：血RT：RBC3.79×1012/L、WBC4.70×109、HGB124.0g/L、N67.4％、L26.4％；尿RT：PRO-、GLU-、ERY10/UL；血生化：GLU5.4mmol/L、TP65g/L、ALB38g/L、CHO3.7mmol/L、TG1.51mmol/L、ALT11U/L、AST12U/L、Cr122μmol/L、BUN8.2mmol/L、UA304mmol/L、Ca2.1mmol/L、P1.03mmol/L。雙腎B超：右腎8.0cm×3.5cm，皮質厚度0.8cm，左腎10.5cm×4.8cm，皮質厚度1.1cm。胸部平片：未見異常。心電圖：T波低平。
　　入院診斷：中醫診斷：水腫（脾腎氣虛，挾溼挾瘀）；西醫診斷：慢性腎功能不全代償期，腎性高血壓。
　　診療經過：因導致慢性腎功能衰竭的原發病病因不明，且雙腎大小明顯不對稱，懷疑腎動脈狹窄，於2005年3月17日行經皮腎動脈造影術，見右腎動脈主幹起始部位狹窄，狹窄範圍1M左右，狹窄程度超過75％，遠端分支代償性擴張，左腎動脈大致正常。結合腎動脈造影結果，為明確診斷並決定下一步治療2005年3月18日進病例討論。
　　2、 病歷討論
　　進修醫師全紅：該患者主因“雙下肢浮腫反覆7年，加重伴乏力2個月”入院，故中醫診斷為水腫。水腫是指體內水液瀦留，氾濫肌膚，引起頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫。水腫的辨證要點主要是分清陰水或陽水。陽水多因風邪外襲，水溼浸漬，致肺不宣降，脾不健運而成，發病較急，每成於數日之間，水腫多由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼見煩熱、口渴，小便赤澀、大便秘結等表、熱、實證，一般病程較短。《金匱要略》中的風水、皮水等屬此類。陰水多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發生，日積月累，或由陽水轉化而來，水腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚鬆弛，按之凹陷不易恢復，甚則按之如泥，兼見不煩渴、小便少但不赤澀，大便稀薄，神疲氣短等裡、虛、寒證，病程較長。《金匱要略》中的正水、石水多屬此類。該患者水腫起病緩慢，以下肢水腫為主，故屬陰水範圍。除水腫外患者伴有腰痠、乏力，夜尿次數多，舌質淡暗，舌體偏胖，邊有齒痕，舌苔稍黃膩，脈細滑。中醫辨證為腎氣虧虛，水溼瘀阻。治宜補腎益氣，活血利水。處方以當歸芍藥散加減。處方：生黃芪15g、當歸15g、川芎12g、赤、白芍各12g、穿山龍15g、茯苓15g、澤瀉15g、車前草15g、大腹皮15g、冬爪皮15g。根據腎動脈造影結果，可以診斷為缺血性腎臟病，除中醫辨證治療外，是否可進行介入治療，請上級醫師指導。
　　住院醫師趙宇：中醫診斷與辨證分析基本同意全紅醫師的分析。該患者水腫反覆發作7年，纏綿難愈，且其舌質淡暗，因此，產生水腫的病因，除腎氣虧虛外，應當特別注意與瘀血關係，因為瘀血阻滯，三焦水道不利，往往可使水腫頑固難愈。《血證論.陰陽水火氣血論》曰：“水火氣血，固是對立，然亦互相維繫。故水病則累血……瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”，說明水能病血，血能病水。因此，處方中應加大活血化瘀藥物的使用，如澤蘭、桃仁、紅花等，達到血行水亦行的效果。
　　根據腎動脈造影的結果，其右腎動脈主幹起始部位狹窄，狹窄範圍1M左右，狹窄程度超過75％，血肌酐增高，伴有高血壓，可以診斷為缺血性腎臟病。一般認為，所謂慢性缺血性腎臟病是指因腎動脈狹窄或阻塞（≥60％）、腎血流動力學顯著變化而致腎小球濾過率降低、腎功能不全的慢性腎臟疾病。動脈粥樣硬化、纖維肌性發育不良及大動脈炎是腎動脈狹窄的常見原因，老年病人以動脈粥樣硬化為主，而年輕人則以大動脈炎及纖維肌性發育不良多見。近年來，隨著人口老齡化，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄已成為慢性腎功能衰竭的重要原因，大約佔透析人群的12％～24％。因此，加強對慢性缺血性腎病，特別是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的認識具有十分重要的意義。對於缺血性腎臟病的治療，除目前中醫辨證治療及降壓治療外可否行介入治療，個人認識有限，科內以前也未開展過此項工作，請上級醫師指示。
　　主治醫師王麗：趙宇醫師談到了水腫與瘀血的關係，在中醫治療腎病的過程中，應特別注重活血化瘀與清利熱溼。現主要就活血化瘀治療談一點個人認識。中醫所謂瘀血是指離經之血未出體外，停滯於內，或脈中之血為痰火或溼熱所阻。一般認為導致瘀血的病機有邪毒入營，或外阻脈道；對出血處理不當，餘血內留；產後惡露不下；挫傷脈絡；以及其他氣病、血病等。瘀血的治療，視病情而不同，如瘀血內結，可行血破瘀，用桃仁承氣湯之類；如瘀血阻滯，可行氣活血，或活血化瘀，用血府逐瘀湯之類；寒凝經脈而血瘀，可溫經活血，用溫經湯之類。在中醫腎病中，導致瘀血的原因主要有“因虛致瘀”、“水瘀互結”、“久病及血”等，因此，益氣活血、活血利水及補虛活血等成為中醫治療腎病過程中的常用方法。該患者處方有二點建議：一是加大補氣之品如黃芪等的用量，以達到益氣活血的效果；二是加用一些活血利水之品如益母草、穿山龍等。
　　動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的治療主要包括藥物治療、介入和外科手術治療。藥物治療重點是控制腎動脈狹窄引起的高血壓，減少血液動力學變化對腎功能的影響，逆轉或延緩腎功能的進展。一側腎動脈狹窄，降壓治療對病側腎臟大多效果不明顯，但可使對側無血管病變的腎臟受益，因此，對輕度、能夠控制的高血壓，或者由於瀰漫的動脈粥樣硬化併發症存在著高度手術風險者，應首選藥物治療。常用降壓藥為鈣通道拮抗劑及β受體阻滯劑等，慎用利尿劑，禁用血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素轉換酶受體拮抗劑，在藥物治療過程中應當注意的是，雙則腎動脈嚴重狹窄或孤立腎伴腎動脈狹窄者，血壓的降低常常導致腎功能的下降，藥物治療較為困難。該患者有介入治療適應症，建議與導管室協商行經皮腔內右腎動脈成形術。
　　主治醫師李深:患者素體氣虛，不能行血，以致脈絡瘀阻；氣虛失於固攝，則小便頻數，舌質淡暗，脈細亦為氣虛血瘀的佐證。因此，該患者瘀血主要屬氣虛血瘀，治當補氣活血通絡，宜用補陽還五湯為主加減。補陽還五湯是治療氣虛血瘀的代表方劑。方中重用黃芪，大補脾胃之氣，令氣旺血行，瘀去絡通，是為君藥。當歸長於活血，且有化瘀而不傷血之妙，是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸活血祛瘀，地龍通經活絡，均為佐藥。本方的配伍特點是大量補氣藥與少量活血藥相配，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補氣活血通絡之功。
　　腎動脈血管重建術是恢復腎臟血流量最可行的方法，主要包括外科手術和經皮介入手術。研究表明，外科手術干預不僅創傷大，而且患者病死率較高，因而難以廣泛開展，與血管重建外科手術相比，介入治療不用全身麻醉，創傷小，住院日期短，可以重複實施，而且治療效果與手術相似，因此，近年得到較普遍開展，併成為治療腎動脈狹窄的首選。介入治療包括經皮腔內腎動脈成形術及腎動脈支架置入術，該患者更適合何種介入治療方法，個人認識有限，請上級醫師指導。
　　主任醫師佔永立：根據1988年10月北京血瘀證研究國際會議制定的有關血瘀證的診斷標準，具備以下1項者可診斷為血瘀證：舌質紫暗或有瘀點瘀斑；典型澀脈或無脈；痛有定處；瘀血腹證；   積；離經之血（出血或外傷瘀血）；皮膚粘膜瘀斑，脈絡異常；痛經並伴色黑有血塊或閉經；肌膚甲錯；偏癱麻木；瘀血狂躁；理化檢查具有血液循環瘀滯表現。在臨床實踐過程中，我們體會到，從中醫內科角度診斷瘀血，舌質紫暗或有瘀點瘀斑是最常見的指標。該患者的中醫辨證從整體上分析包括了本虛和標實兩個方面。其本虛主要表現為脾腎氣虛；標實之邪主要是瘀血與溼熱。形成瘀血的主要原因是氣虛，血液運行無力，同時溼熱與瘀血互結，進一步加重血瘀。因此，其處方應當包括補氣、活血、利溼三個方面。選方同意以補陽還五湯為主加減治療。補陽還五湯是清代王清任所創氣虛血瘀理論的代表方劑。雖然該方主要用於中風後的治療，實際上許多氣虛血瘀證，均可應用此方。現代許多研究表明，該方具有抑制血小板聚集及血栓形成、抗凝、降低血脂、擴張血管、增血流量等功能作用，臨床應用相當廣泛，是為異病同治。補陽還五湯證以正氣虧虛為主，在補陽還五湯的原方中黃芪用量為120克，在實際使用時可先從30～60克開始，效果不顯再逐步加量，考慮到患者溼瘀並存，補氣太過，可能加重溼熱，因此，黃芪用量30克即可；在補陽還五湯的原方中，祛瘀藥用量較輕，但在本方中益氣與活血應藥應當並重，同時還要使用一些清熱利溼之品如車前草等，共奏益氣、活血、利溼之功。
　　根據美國心臟學會制定的相關標準，符合下列條件時可以進行經皮腔內腎動脈成形術及（或）動脈支架置入術：單側或雙側腎動脈狹窄>50％伴有或不伴有輕度、中度或重度高血壓，伴有或不伴有輕度、中度腎功能損害；或跨腎血管狹窄病變壓力階差收縮壓>20mmHg，平均壓>10mmHg。但是下列情況不宜進行介入治療：造影劑過敏史；存在嚴重的腎功能不全，如內生肌酐清除率。