環狀混合痔的手術方法和結果

　　環狀混合痔在痔病中發病率較高。外痔部分呈360°分佈,痔核與痔核之間常不能分出正常皮膚,病理形態以結締組織增生和靜脈曲張為基本特徵;內痔一般在Ⅱ度以上。本病的治療較為棘手。筆者有選擇性地對120例環狀混合痔患者施行外痔切除縫合、內痔注射消痔靈術,治癒率100％,近期和遠期療效滿意,現報道如下。
　　1、臨床資料。
　　本組男65例,女55例。年齡30~40歲者52例,佔43％;41~60歲者68例,佔57％,平均年齡46歲。病程最短者7a,最長者42a。
　　2、治療方法。
　　術前行常規腸道準備,以1％普魯卡因加入少許腎上腺素行局部浸潤麻醉。常規消毒肛管、直腸下端,以食指或喇叭形肛門鏡擴肛,再以食指在母痔區上方觸摸動脈搏動,以1％普魯卡因和消痔靈液配成1∶1濃度的注射液(1ml普魯卡因加1ml消痔靈液),按四步操作法注射(第一步注射在直腸上動脈區;第二步注射在粘膜下層;第三步注射在粘膜固有層;第四步注射在洞狀靜脈區),並根據痔核的大小和直腸粘膜的鬆弛度來確定注射劑量。然後行外痔剝離術。首先選擇母痔區的外痔進行剝離。以止血鉗將外痔提起呈“V”字形,做放射狀切口,並延展到齒線上0.5cm。剝離以不損傷外括約肌淺層為度,用彎鉗鉗夾在被剝離外痔的基底部,並連同其上方的內痔一同夾住,然後在被鉗夾內痔的基底部以圓針,用7號絲線行“8”字貫穿結紮,剪除外痔皮瓣和一部分被結紮的內痔。要儘可能少鉗夾內痔部分,以防過多損傷粘膜而造成直腸狹窄。其他外痔以同法處理。切口與切口之間的肛管皮橋寬度要保留在0.5cm以上,此時肛緣外的皮橋往往呈皺褶突起,故橫形切斷皮橋,切斷部分應在肛緣外側,內端儘量保留肛管皮膚,在皮下剝離出外痔靜脈叢或增生的組織,切除多餘的皮膚,以小三角針“0”號絲線對皮縫合。術畢以消炎痛栓或洗必泰痔瘡栓放置肛內,凡士林油紗條、明膠海棉加壓包紮。
　　本組病例多數為4個切口,最少縫合2個皮橋,最多縫合3個皮橋。
　　手術後以慶大黴素抗感染治療,複方苯乙哌啶口服控制大便3d,無需禁食。第1次大便前用溫水100ml加入石油少許灌腸,以利排便,防止用力努掙而致切口水腫。大便後以清熱解毒、活血化瘀之中藥“祛毒湯”煎水坐浴。常規以生肌玉紅膏油紗條換藥,第3d或第4d視其切口情況拆線。
　　3、療效。
　　本組病例均痊癒出院,住院時間最長3周,最短10d。術後無出血、肛管皮膚缺損及粘膜脫垂;中度疼痛20例(其餘患者為輕度疼痛);輕度直腸狹窄2例;輕度尿瀦留5例;術後水腫者輕度8例,重度2例。
　　4、討論。
　　環狀混合痔在國外多采用環切術和結紮切除術。前者由於切除過多的肛管皮膚,容易引起嚴重的粘膜外翻、肛門部流粘液和疼痛;同時切除了低位直腸粘膜和肛管破壞了正常的排便反射,造成感覺性肛門失禁;部分病人因為形成瘢痕而發生直腸狹窄。後者雖採用內痔縫合、外痔剝離開放的方法,但對術後繼發性大出血、肛門狹窄等合併症和後遺症亦不能完全避免。國內以外剝內扎為多,由於皮橋皺褶、切口及皮橋部極易水腫,術後肛門部仍遺留不平整之外痔,因此,仍不是一種理想的方法。
　　本療法由於保留了一定數量的肛管皮橋,縫合參差進行,結紮面積小且在齒線上無痛區,因此,一般無肛管上皮的缺損、粘膜外翻等後遺症,術後疼痛也較輕,常在24h內疼痛消失。由於在痔動脈區和痔核內注射了硬化劑,所以減少了術後大出血的機會。並且術後以清熱解毒、活血消腫之中藥“祛毒湯”坐浴,一般無水腫,而且加速了切口癒合,縮短了治療時間。由於本療法治療徹底,手術創面小,療程短,對肛管組織損傷少,故術後肛管柔軟光滑,臨床合併症少,無後遺症,不失為治療環狀混合痔的一種理想方法。