腎移植後腎積水的治療

移植後腎積水是腎移植後常見的手術併發症，也是導致移植腎臟慢性衰竭的主要原因，影響移植腎臟的功能存活。適當選擇治療方案與預後有直接關係。最主要的病因是輸尿管膀胱吻合口梗阻。其次是炎症性輸尿管疤痕粘連或過度生長的扭曲輸尿管粘連。精索或卵圓韌帶壓迫和輸尿管結石也被看作是原因。用於治療腎移植後腎積水的微創腎鏡或柔性膀胱鏡可以使一些患者免於手術，並且容易被患者接受。不幸的是，大多數移植後腎積水是由於機械性輸尿管梗阻造成的，通常是由吻合口狹窄或炎症性疤痕粘連或被未切除的精索或卵索韌帶壓迫造成的，這些微創治療方法在大多數情況下根本無法使用。或者放置梗阻部位已經擴張，但仍然反覆復發。在一些病例中，輸尿管在治療過程中被損壞，仍然不得不用手術方法治療。在我們的17個病例中，只有3個病例的微創逆行插管術是成功的。因此，手術治療仍然是最可靠和有效的方法。然而，手術方法的選擇值得探討和研究。經膀胱皮瓣形成的移植腎盂輸尿管吻合術和輸尿管膀胱再吻合術，由於對移植腎干擾大，手術併發症多，如傷口感染、漏尿、吻合口狹窄、輸尿管反流等，對移植腎的長期預後效果不理想。有的學者認為，自體輸尿管與腎盂或輸尿管的再吻合術是經腹手術，可引起腹部併發症增多，一旦形成腹腔內尿瘻，會導致嚴重後果，所以未能大膽選擇這種術後手術。自體輸尿管修復移植腎輸尿管併發症的臨床效果令人滿意，認為選擇自體盆腔輸尿管進行尿路重建是切實可行的。我們在17例中有7例取得了良好的效果，1例沒有發生手術併發症。經腹自體輸尿管和移植盆腔輸尿管吻合術中最難的一點是尋找腎盂或輸尿管積水。由於本組選擇的病例一般都有明顯的腎積水，腎盂偏內側或偏後側，在術中尋找病人時一般不難找到。根據影像資料確定腎積水腎盂輸尿管的位置，用手指撫摸來確定腎動脈的位置，避免損傷。用細針穿刺確認腎盂或輸尿管的位置後，做一個約0.5-0.8釐米的小切口，將輸尿管與自體輸尿管吻合。在遊離自體輸尿管之前，要很好地判斷吻合的位置，不要遊離太多。遊離自體輸尿管時，注意保留更多的輸尿管周圍組織和血管。在吻合過程中，放置一根雙丁導尿管作為支架，一端放置在腎盂，一端放置在膀胱。術後2至4周，通過膀胱鏡取出該導管。移植腎臟後的腎積水，應首先嚐試微創途徑，如膀胱鏡置管和內引流。如果不成功，則考慮進行手術治療。經腹移植盆腔輸尿管和自體輸尿管再吻合術，對腎臟干擾小，術後併發症少，可作為開放手術治療移植腎水腫的首選。隨著腹腔鏡技術的發展，在腹腔鏡下完成移植腎盆腔輸尿管與自體輸尿管的再吻合（經腹）已成為一種很大的可能性，並有望取得良好的效果。然而，選擇這種手術並不適合於移植腎臟的腎門向外的水腫。