腦梗死(cerebral infarction，CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部腦組織因血液循環障礙，導致缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能缺損。腦梗死是腦血管疾病的最常見類型，約佔全部腦卒中的70％。依據腦梗死的發病機制和臨床表現，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。常見的病因：腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎;腦栓塞為心源性和非心源性栓子;腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等。
一、症狀體徵：
腦梗死好發者為50～60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風心病、冠心病或糖尿病，以及吸菸、飲酒等不良嗜好的患者。約25％的患者病前有短暫性腦缺血發作病史。起病前多有前驅症狀，表現為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數患者症狀經幾小時甚至1～3 天病情達到高峰。
1、主要臨床症狀：
(1)主觀症狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、噁心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。
(2)腦神經症狀：雙眼向病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痺如飲水嗆咳和吞嚥困難。
(3)軀體症狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態不穩、肢體無力、大小便失禁等。
2、臨床表現類型：
根據腦梗死發生的速度、程度，病情是否穩定以及嚴重程度，將腦梗死分為以下5種類型。
(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。
(2)進展型腦梗死：指缺血發作6h後，病情仍在進行性加重，此類患者佔40％以上。造成進展原因很多，如血栓的擴展、其他血管或側支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質紊亂，多數是由於前兩種原因引起。
(3)緩慢進展型腦梗死：起病2周內症狀仍在進展。
(4)穩定型腦梗死：發病後病情無明顯變化者，傾向於穩定型腦卒中，一般認為頸內動脈系統缺血發作24h以上，椎-基底動脈系統缺血發作72h以上者，病情穩定，可考慮穩定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT 掃描所見與臨床表現相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經有了不可逆的病損。
(5)可逆性缺血性神經功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經動能障礙在24～72h才恢復，最遲在4周之內完全恢復者，不留後遺症，腦CT 掃描沒有相應部位的梗死病灶。
二、輔助檢查：
1、血液檢查： 包括血常規、血流變、血生化等，主要與腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動脈粥樣硬化等相關。
2、神經影像學檢查：
(1)腦CT：主要表現為：①病灶的低密度：是腦梗死重要的特徵性表現，此徵象可能系腦組織缺血性水腫所致。②局部腦組織腫脹：表現為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結構向對側移位，即腦CT 掃描顯示有佔位效應。此徵象可在發病後4～6h觀察到。③緻密動脈影：為主要腦動脈密度增高影，常見於大腦中動脈。發生機制是由於血栓或栓子較對側或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內可出現。
(2)腦MRI：能較早期發現腦梗死，特別是腦幹和小腦的病灶。T1和T2馳像時間延長，加權圖像上T1 在病灶區呈低信號，T2 呈高信號，腦MRI 檢查能發現較小的梗死病灶，腦MRI 彌散成像能反映新的梗死病變。MRI在缺血性腦梗死早期診斷和鑑別診斷的評價中佔優勢，磁共振彌散加權成像(DWI)及血流灌注加權成像(PWI)的應用，對腦梗死的早期診斷較好。
(3)DSA、MRA、經顱多普勒超聲：此3項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。
3、腦脊液檢查：一般不作為缺血性腦血管病的常規檢查。多數腦梗死患者腦脊液正常，如梗死麵積大、腦水腫明顯者壓力可增高，少數出血性梗死者可出現紅細胞增多，後期可有白細胞及細胞吞噬現象。
三、治療方案
1、急性腦梗死的治療原則是： ①綜合治療及個體化治療：在疾病發展的不同時間，針對不同病情、病因採取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。②積極改善和恢復缺血區的血液供應，促進腦微循環，阻斷和終止腦梗死的病理進程。③預防和治療缺血性腦水腫。④急性期應早用腦細胞保護治療，可採取綜合性措施，保護缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。⑤加強護理和防治併發症，消除致病因素，預防腦梗死再發。⑥積極進行早期規範的康復治療，以降低致殘率。⑦其他：發病後12h內最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基澱粉(706 代血漿)或林格液加叄磷腺苷(ATP)、輔酶A 及維生素C等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。
2、一般治療： 包括維持生命體徵和處理併發症。
(1)血壓：缺血性卒中急性期血壓升高通常無需特殊處理(高血壓腦病、蛛網膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎衰竭除外)，除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg。
(2)吸氧和通氣支持：對腦幹卒中和大面積梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要氣道支持和輔助通氣。
(3)血糖：應常規檢查血糖，當超過11.1mmol/L時應立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。
(4)腦水腫：多見於大面積梗死，腦水腫長於發病後3~5天達高峰。治療目標是降低顱內壓、維持足夠能夠在腦灌注和預防腦疝發生。可應用20％甘露醇125-250ml/次靜點，6-8小時1次;對心、腎功能不全患者可改用呋塞米20-40mg靜脈注射，6-8小時1次;可酌情同時應用甘油果糖250-500ml/次靜點，1-2次/日;還可用於注射用七葉皂苷鈉和白蛋白輔助治療。
(5)感染：急性期容易發生呼吸道、泌尿系感染等，是導致病情加重的重要原因。
(6)上消化道出血：高齡和重症患卒中患者急性期容易發生應激性潰瘍，建議常規應用靜脈抗潰瘍藥(H2受體拮抗劑);對易發生消化道出血患者，應進行冰鹽水洗胃、局部應用止血藥(如口服或鼻飼雲南白藥、凝血酶等);出血量多引起休克者，必要時需要輸注新鮮全血或紅細胞成分輸血。
(7)發熱：對中樞性發熱患者，應以物理降溫為主(冰帽、冰毯或酒精擦浴)，必要時予以人工亞冬眠。
(8)深靜脈血栓形成：對有發生DVT和PE風險的患者可預防性藥物治療，首選低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日;對發生近端DTV、抗凝治療症狀無緩解者應給予溶栓治療。
(9)水電解質平衡紊亂：進行水電解質檢測並及時加以糾正。
(10)心臟損傷：腦卒中急性期應密切觀察心臟情況，必要時進行動態心電圖監測和心肌酶譜檢查。
(11)癲癇：一般不使用預防性抗癲癇治療，如有癲癇發作或持續狀態時可給予相應處理。腦卒中2周後如發生癲癇，應進行長期抗癲癇治療以防復發。
3、特殊治療： 包括超早期溶栓治療、抗血小板聚集治療、抗凝治療、血管內治療、細胞保護治療和外科治療。
(1)靜脈溶栓治療：
適應證： ①儘早開始溶栓治療，至少在症狀發生的4～6h 內可以預防大面積腦梗死，挽救缺血半暗區和低灌注狀態。②年齡<75 歲。③無意識障礙，但對基底動脈血栓，由於預後差即使昏迷也不禁忌。④腦CT 掃描排除腦出血，且無神經功能缺損相對應的低密度區。⑤溶栓治療可以在發病後6h 以內進行，若是進展性卒中可以延長到12h 以內進行。⑥患者家屬需簽字同意。
禁忌證：①單純性共濟失調或感覺障礙。②臨床神經功能缺損很快恢復。③活動性內出血，或出血性素質和出血性疾病，凝血障礙性疾病，低凝狀態。④口服抗凝藥物及凝血酶原時間>15s者，或48h內用過肝素，且部分凝血活酶時間延長，低蛋白血癥。⑤顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤、蛛網膜下隙出血、腦出血。⑥6個月內有過腦血管病史，但無明顯肢體癱瘓的腔隙性梗死不受影響。6 周內做過大手術或有嚴重創傷。⑦ 治療前血壓明顯增高， 收縮壓>24kPa(180mmHg)，或者舒張壓>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發生過腦出血或出血性腦梗死者;3 周內有胃腸道及泌尿系出血，或活動性肺結核者;月經期、妊娠期、產後10天以內;嚴重的肝、腎功能障礙者;血小板數<10萬者;溶栓藥物過敏者;急性、亞急性細菌性心內膜炎患者。
溶栓常用的藥物：①尿激酶(UK)：100萬～150萬IU加生理鹽水100～200ml，持續靜點30分鐘。②重組組織型纖溶酶原激活物：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg，10％的劑量靜脈推注，其餘劑量在約60分鐘內持續靜脈滴注。
溶栓併發症：①梗死灶繼發性出血或身體其他部位出血;②致命性再灌注損傷和腦水腫;③溶栓後再閉塞。
(2)動脈溶栓：對大腦中動脈等大動脈閉塞引致的嚴重卒中患者，發病時間在6小時內，可行動脈溶栓。
(3)抗血小板聚集：常用抗血小板聚集劑包括阿司匹林和氯吡格雷。為行溶栓的急性腦梗死患者應在48小時之內服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓後24小時內應用阿司匹林，以免增加出血風險。一般認為氯吡格雷抗血小板聚集的療效優於阿司匹林，可口服75mg/d。不建議將氯吡格雷與阿司匹林聯合應用治療急性缺血卒中。
(4)抗凝治療：主要包括肝素、低分子肝素和華法林。
(5)腦保護治療：腦保護劑包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑、電壓們控制型鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑和鎂離子等，可通過降低腦代謝、干預缺血引發細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。但大多數腦保護劑在動物實驗中顯示有效，上缺乏多中心、隨機雙盲的臨床試驗研究證據。
(6)血管內治療：血管內治療包括經皮腔內血管成形術和血管內支架置入術等。對於頸動脈狹窄>70％，而神經功能缺損與之相關者，可根據患者的具體情況考慮行相應的血管內治療。血管內治療是新近問世的技術，目前尚沒有長期隨訪的大規模臨床研究，故應慎重選擇。
(7)外科治療：腦梗死和頸內動脈狹窄的介入療法，它是藉助於具有高清晰、高分辨力的數字減縮造影機(DSA)，在電視導向下，將小導管送至腦內病變處，進行檢查、診斷及治療。
(8)康復治療：宜早期開始，病情穩定後，積極進行康復知識和一般訓練方法的教育，並注意患肢體位。
①臥位：上肢應處於輕外展位，肘輕屈，肩胛處、前臂和手用枕頭支託，掌心向上，使前臂保持旋後位，防止肩胛骨後撤。下肢骨盆、臂部用枕頭支託，防止下肢外旋和骨盆後墜，下肢伸肌張力高的患者，應採取側臥位。
②患側臥位時：患側肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌張力高，大拇指與其他4 指用布卷或紙卷隔開。下肢稍屈曲，腳掌與小腿儘量保持垂直。
③健側臥位時：患側上肢下墊一枕頭，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。
鼓勵患者樹立恢復生活自理的信心，配合醫療和康復工作，爭取早日恢復，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質量。關於康復鍛鍊的實施，可以在醫生的指導下儘早適度進行癱瘓肢體等神經功能缺損的康復鍛鍊，即對患肢近端和遠端進行按摩，幫助患肢關節做被動關節活動訓練。根據病情鼓勵患者多用患肢，並鼓勵患者用健手幫助患手鍛鍊。逐漸進行翻身訓練，坐位訓練，站立訓練，行走訓練。手的功能訓練，藉助於運動器械訓練，反覆練習。
研究表明康復鍛鍊患者明顯優於沒有進行康復鍛鍊的患者。說明腦血管患者早期康復治療可以明顯提高治癒、好轉率，療效以輕、中型為顯著，重型患者也較康復前有明顯進步。
