用人參和青龍湯加減的順序治療

　　摘要 目的：觀察參蛤青龍湯加減序貫治療支氣管哮喘患者的臨床療效。方法：採用前瞻性觀察性研究設計，選擇病情分級屬於1－3級的支氣管哮喘患者為研究對象，採用參蛤青龍湯基礎方加減進行序貫治療，評價中醫藥治療3個月後患者日夜症狀評分、ACT評分、肺功能、生存質量的變化。結果：治療後哮喘者的日夜症狀評分、ACT評分、肺功能、生存質量均較治療前明顯改善，差異具有統計學意義。結論:參蛤青龍湯加減序貫治療支氣管哮喘能有效改善患者的症狀，還能降低部分患者的氣道高反應性。
　　支氣管哮喘是臨床常見病、多發病，其病程長，容易反覆發作，嚴重影響患者的生活質量。以發作時喉中哮鳴聲，呼吸困難，甚至喘息不能平臥為主要臨床表現[1]。哮喘屬於中醫“哮病”範疇，中醫藥治療“哮病”積累了豐富的論治經驗和方藥，如針對發作期的常用方有小青龍湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯等，針對緩解期的常用方有參蛤散、金匱腎氣丸、四君子湯等。本課題組在系統整理和總結名老中醫治療支氣管哮喘經驗的基礎上，經過長期的臨床實踐，提出了哮喘的核心病機為本虛（肺脾腎虛）標實（風、寒、痰）並存，無論是發作期還是慢性持續期，均存在有虛實夾雜的病機特點，因此在治療上主張扶正與祛邪並舉，採用參蛤青龍湯為基礎方進行加減，並根據發作期和慢性持續期的病證表現特點，總結出了針對哮喘各期進行全程干預的序貫治療方案，取得了較好的臨床療效。現將2009年10月一2011年2月期間採用參蛤青龍湯加減序貫治療的38例支氣管哮喘患者的臨床療效報道如下：
　　1、對象與方法
　　1.1、研究對象：符合中醫哮證發作期的冷哮或緩解期證候標準[2]、符合西醫支氣管哮喘診斷標準[3]且病情嚴重度分級屬於第1～3級的患者，無肝、腎、造血系統等嚴重疾病及精神疾病。排除妊娠、哺乳期的患者。
　　1.2、治療方法：採用參蛤青龍湯為基礎方，根據患者的不同病情分期進行加減。急性發作期選用1號方（基礎方加祛風解表、化痰蠲飲之品），慢性持續期選用2號方（即基礎方加補腎填精、滋陰活血之品），中藥均為每劑加水3000毫升，煮至400毫升，分早晚兩次服用，一日一劑。
　　1.3、療程：急性發作期患者，選用1號方治療1個月，症狀緩解後選用2號方治療2個月；慢性持續期患者選用2號方治療3個月；總療程均為3個月。
　　1.4、觀察指標及觀察時點：
　　分別記錄治療前、治療2周、1月、2月和療程結束（治療3月後）各時點的哮喘日夜症狀評分、ACT（哮喘控制情況測試評分），治療3個月前後對患者肺功能、支氣管激發試驗、生存質量、安全性等指標進行評估。
　　1.5、療效評價指標
　　1、採用哮喘日夜症狀評分[4]評價哮喘發作次數的改善情況；
　　2、採用哮喘控制情況測試評分[3]（ACT）評價哮喘控制情況（25分：完全控制；20～24分：部分控制；＜20分：未得到控制）；
　　3、採用肺功能儀（德國耶格）評估治療前後肺功能改善情況，並通過支氣管激發試驗評估患者氣道高反應性改善情況；
　　4、採用支氣管哮喘生存質量評估五分製表[5]對治療前後生存質量情況進行評估；
　　1.6、安全性評估：觀察並記錄治療過程中患者有無不良事件的發生。
　　1.7、統計分析：採用SPSS18.0軟件進行統計分析。計量資料：採用配對t檢驗及重複測量方差分析，計數資料採用描述性分析，等級資料採用秩和檢驗。檢驗水平α=0.05。
　　2、結果：共納入38例患者，年齡分佈為15-69週歲（39.5±14.3），病程在4月-15年(37.2±44.0月）；其中急性發作期有30例，慢性持續期有8例；病情分級為2級10例，3級28例。納入觀察的38例患者中，有4例患者因其它原因中途脫落，有5例患者因效果不佳而合併用西藥，將該9例患者採用“最後一次療效結轉法”進行療效統計，即將脫落前就診的最後一次評分或加用西藥前的評分作為之後每次評分進行統計。
　　2.1、對治療前後患者的哮喘日夜症狀評分進行分析，結果顯示：治療後1月與半月比較差異無統計學意義（P>0.05），其餘各時點間日夜症狀評分比較，差異均具有統計學意義（P<0.05），提示本治療方案能夠減輕哮喘患者的日夜發作次數。
　　2.2、對治療前後患者的哮喘控制情況測試評分進行分析，結果：治療後2月與1月比較，差異無統計學意義（P>0.05），其餘治療後各時點與療前相比，差異均有統計學意義（P<0.05），治療三個月後完全控制達42.1％，部分控制達36.8％。。提示本方案治療後78.9％的哮喘患者病情得到較明顯的改善。
　　2.3、38例患者有16例複查了肺功能，有6例患者支氣管激發試驗轉陰（其中2例為可疑陽性）。結果顯示:各項肺功能指標的均值在治療後均較治療前有所升高，其中PEF值的前後比較差異具有統計學意義，P<0.05；但其餘各項差異均無統計學意義（P>0.05），但各指標治療後有改善的趨勢。
　　3、討論：中醫學認為支氣管哮喘屬於“哮證”範疇，朱丹溪首創哮喘一名，認為治療哮證“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”。中醫藥論治哮喘已經形成了較為系統的病因病機認識和豐富的治療方案。我們認為哮喘的核心病機是本虛標實貫穿疾病發生髮展的全程，急性發作期是正虛邪犯，以邪實為主，慢性持續期是正邪交爭，虛實並存，緩解期是正虛邪伏，以正虛為主。因此治療原則為採用健脾益腎補肺與解表散寒化痰並舉。小青龍湯是中醫治療咳喘的代表方之一，《金匱?痰飲咳嗽病脈證並治》中記錄“咳倚息逆不得臥, 小青龍湯主之。” 主要是治療辯證為外寒裡飲一類的咳喘性疾病，我們認為，哮喘是一種反覆發作性的疾病，在哮喘的急性期雖然多是因外邪誘發引起，但同時存在著肺脾腎三髒的不足，才導致容易感受外邪，發作期用小青龍湯、射干麻黃湯等解表散寒、化痰平喘類方，雖可一定程度上緩解哮喘症狀，但由於本虛未固，仍容易因外感而誘發，療效不持久。哮喘緩解期的病機雖是以肺脾腎虛為主，但仍然兼雜有風、痰溼、瘀血等標實內阻，因此單純用補益之法也不全面，應在健脾益腎補肺的基礎上兼用祛痰平喘化瘀之藥，長期連續性治療，才能標本兼顧，療效持久。
　　國醫大師周仲英也認為：“發時治標，平時治本”有其相對性，發作時未必全從標治，當治標顧本；平時亦未必全恃扶正，當治本顧標。其病病位主要在肺，但反覆發作，必然由肺及脾、腎，且兩者常相互影響。痰濁久蘊，氣陰耗損，肺脾腎三髒漸虛，肺虛不能主氣，脾虛則生痰貯肺，腎虛則攝納失常。因此即使發作期，亦可見咳喘、痰鳴、氣短、疲乏、自汗、脈虛無力等正虛邪實之象，此時當虛實兼顧，不可拘泥於攻邪。緩解期證雖不顯，但其“痰飲留伏”，正虛邪實，在扶正培本之時，也應參以化痰降氣之品，清除內伏之頑痰[6]。
　　本方案採用健脾益腎納氣平喘的參蛤湯合解表散寒化痰止咳的小青龍湯合方，同時使用健脾益氣的四君子湯為基礎方加減治療哮喘，正是針對哮喘正虛邪實燕並存的基本病機而設，同時根據不同分期的病機特點在基礎方上進行加減，在扶正與祛邪的用藥上又各有側重，通過全程序貫干預治療，使正氣得固，邪實得祛，從而達到明顯緩解哮喘症狀，改善患者生存質量的療效。
　　西醫治療哮喘已有全球性的診治指南，如果經過規範化的治療，接近80％的患者可以達到臨床良好控制[3]。但我國哮喘患者對西醫規範化治療知曉率低，有研究顯示知道長期吸人表面皮質激素是目前最有效的抗炎治療的患者僅佔7．8％[7]。西醫治療採用激素類藥物控制症狀為主，需長期維持治療，激素長期使用有一定的副作用，容易造成患者的依從性降低。既往研究顯示中醫治療哮喘既能明顯減輕或消除症狀，又能改善患者的免疫狀態，且臨床副作用較少。本研究也表明採用參蛤青龍湯加減序貫治療哮喘安全有效，並且部分患者能夠達到症狀消失、激發試驗轉陰的臨床療效。本項觀察性研究為中醫藥治療哮喘的有效性提供了初步的證據，還有待於進一步開展高水平的臨床研究為中醫藥治療哮喘提供更高級別的循證依據。