根治性子宮切除術

　　根治性子宮切除術的技巧和誤區
　　子宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤，也導致發展中國家婦女死亡的主要原因之一。
　　1895年Clark(Johns Hopkins University)施行了第一例宮頸癌根治術，1898年Wertheim將此術式完善，並於1905年首次進行了大宗的研究並予以報道，但是那時手術的相關併發症及死亡率極高，以至相當長的一段時間沒有人談及此術式，與此同時，陰式根治性子宮切除因其較低的手術併發症和死亡率開始盛行。直至後來Meigs和Okabayashi對Wertheim的手術方法加以改良，使得手術相關的併發症和死亡率都大大地降低，並且逐漸形成了現代的宮頸癌的手術術式。
　　Ò»¡¢ 關於手術名稱的一點看法
　　Radical Hysterectomy(RH)的中文名稱一直比較混亂，究其原因主要有幾點：1、對於英文詞彙的翻譯和理解不同；2、對於手術概念的理解不同；3、醫學名詞沒有統一的、權威的規定。
　　首先談一下對於Radical Hysterectomy英文詞彙的翻譯和理解，本手術的英文直譯應該是根治性或根治式子宮切除術，當然一直有學者認為叫宮頸癌根治術也比較合理，並且比較順暢，尤其是較早的年代。隨著人們認識的深入，越來越多的同道認識到宮頸癌這個疾患很難僅僅通過手術來得到根治。但是，就RH的本意來講是指一種術式的代表，是表示這種術式所要求的範圍和程度，即表示根治性切除，而非對一種疾患的根治。
　　很多學者嘗試將手術的名稱改為Extensive Hysterectomy，即廣泛式子宮切除術的中文直譯，本人覺得有些不妥，甚至有點本末倒置之嫌。本人認為，在手術名詞當中與Radical相對應的詞是Simple，而不是Localized 或Local，從這點來說Radical不應該叫做廣泛式，而應該叫做根治性或根治式。因此，在臨床上才會有那麼多根治術或根治性切除術與單純切除術之分，而不是廣泛式切除術和侷限性切除術，這種情況在其他學科領域也是相似的。
　　另外，正確理解Radical的含義也是很重要的。所謂根治性切除和單純切除主要包括兩層含義，一是對手術範圍廣度的要求，一是對於手術範圍深度的要求。如在外陰手術方面，有關Radical和Simple的界定就很明顯，如果手術名稱叫做Radical切除的話，它要求手術切緣距離腫瘤的邊緣不得少於2cm（廣度），深度需要包含皮膚、皮下，直達筋膜（深度）；而如果手術名稱叫做Simple切除的話，它僅要求手術切緣距離腫瘤的邊緣達到1cm（廣度），甚至緊貼腫瘤，深度僅包含皮膚和少許皮下組織即可，這就是兩者的區別。其他手術對於根治性切除和單純切除也是這樣要求的。就子宮切除而言，所謂單純切除僅僅是包含子宮的切除，所有的手術切緣均緊鄰子宮；而根治性切除則不同了，它要求除切除子宮外，還要包括子宮周圍的組織，具體說來是包含子宮旁4cm的組織以及1/3-1/2的陰道。另外，從這個意義來講，根治性子宮切除術是符合腫瘤根治性手術的基本原則的，即要求切除的邊緣距離腫瘤邊緣不少於4cm的原則。
　　一、 根治性子宮切除術的技巧或體會
　　根治性子宮切除術是最具代表性的婦科腫瘤手術，它是一個有規律可循的手術，甚至可以說是有固定程式的手術；另外，它是一個非常強調解剖結構的手術；同時，通過手術的學習和熟練過程也是對於婦科腫瘤手術基本技能的學習和熟練過程。正是因為以上的原因，使得根治性子宮切除術成為培養婦科腫瘤醫生的重要環節，也可以說是進入從事婦科腫瘤行業大門的金鑰匙。
　　就根治性子宮切除術的技巧而言，本人認為以下幾點比較重要。
　　1、填塞陰道
　　需要聲明的是並不是所有的同道都採用此方法，也不是說這是金標準，不這樣做就不正確，這只是個人的體會而已，僅供同行們參考。
　　術前需要向陰道內填塞宮紗或繃帶，這樣做十分有效，這是根治性子宮切除術中相當重要的部分，其意義主要是通過填塞陰道，使得陰道保持一定的張力和硬度，使得手術中以下幾個環節變得十分輕鬆。這些環節包括：1、清楚地判斷膀胱的界限：在打開膀胱腹膜返折前，由於陰道填塞了充足的宮紗，可以十分容易地將膀胱上下移動，能夠非常清楚地判斷膀胱之界限；2、下推膀胱更容易：由於陰道保持一定的張力和硬度，可以十分容易地將膀胱從陰道上推開，並且一直下推到手術所需要的長度，同時明顯地減少了由於下推膀胱所造成的膀胱損傷；3、清楚地判斷直腸與陰道的界限：手術時由於能夠維持陰道較好的張力，能夠將直腸於陰道表面輕鬆滑動，有利於判斷直腸與陰道間的界限，不易進入夾層當中，明顯地減少術中出血；4、下推直腸更順暢：由於獲得了很好的層次，同時陰道保持了一定的張力，將一段十分柔軟的直腸從具有一定張力和硬度的陰道表面推開將是非常輕鬆和愉快的事情。同時可以大大減少由於下推直腸所造成的直腸損傷。
　　二、 鈍性、銳性分離合理應用
　　一般認為，不同的部位以及不同的狀況應該採取不同的分離方式。
　　1、層次：在沒有明確地判斷層次之前，多采用銳性分離的方法，而一旦明確了層次以後，鈍性分離更加有效。如打開膀胱腹膜返折後，直接下推膀胱通常不是明智之舉，因為此處有很多迂曲的血管，鈍性分離常會引起出血，此時，將膀胱輕輕提起，暴露出膀胱和陰道間的間隙，以剪刀輕輕地將膀胱自陰道分離，而一旦分離的層次比較明顯時，鈍性分離此時將更加有效。
　　2、張力：分離過程中遇到張力和阻力不同時，需要採用不同的方法。張力小時，以鈍性分離的方法為主，而張力或阻力大時，採用銳性分離更加明智。如下推膀胱和直腸時，當阻力小時，常代表層次較好，可以鈍性下推，而當有阻力時，常代表層次欠佳，如果繼續鈍性分離，有可能會造成出血或損傷，此時應該仔細小心地用剪刀銳性分離為好。
　　3、出血：出血少時，以鈍性分離為主，而出血多時，更多應該採用銳性分離的方法。出血常常代表手術的層次不對，繼續進行會造成不必要的出血和損傷，如在下推膀胱和直腸時，如果出現了突然出血增加，通常說明手術層次有問題，此時應該採用銳性的方法重新明確層次。
　　三、膀胱側窩和直腸側窩的顯露
　　宮頸癌的手術很大程度上是嚴格按照解剖結構進行的手術，這也是常把根治性子宮切除做為培養年輕婦科腫瘤醫生手術技能的原因之所在。而其中最重要的部分就是打開宮頸癌手術的四個側窩，即兩個膀胱側窩和兩個直腸側窩。
　　明確膀胱側窩和直腸側窩的位置十分重要，而比其更重要的是懂得或理解其作用和意義，這點是根治性子宮切除術的精髓之一。
　　1、膀胱側窩的顯露
　　膀胱側窩是宮頸癌手術中最重要的解剖結構之一，很多同道手術中都會遇到膀胱側窩的顯露問題，甚至發生了一些併發症，如膀胱和血管的損傷。
　　膀胱側窩顧名思義位於膀胱的側方，因此其內側為膀胱的外側壁，外側為髂內動脈的終末支即膀胱上動脈，前方為骨盆恥骨的部分，後方是子宮動靜脈和疏鬆的結締組織。此窩在深部和閉孔窩只是一膜之隔，手術過程中當清除閉孔淋巴結後，兩個窩合二為一。
　　本人認為手術當中越早顯露膀胱側窩越好，因為越早對於手術的幫助就越大，越早就越有意義。並且打開膀胱側窩越充分越有利於手術的進行。所以我通常主張切斷圓韌帶後，順勢打開後腹膜，立即打開膀胱側窩。打開膀胱側窩的方法是將子宮向後上牽拉，以拉鉤沿著髂血管的方向牽拉，保持對於髂血管的張力，此時很容易找到髂外和髂內動脈，沿著髂內動脈的終末支膀胱上動脈的內側鈍性分離進入膀胱側窩。為了獲得更好的空間和顯露，可以將紗布填入膀胱側窩，這樣既可以有助於側窩充分的顯露，同時又可以避免損傷盆底的血管。
　　2、直腸側窩的顯露
　　直腸側窩是根治性子宮切除術中另一個重要的解剖結構，應該說在宮頸癌的手術中它甚至比膀胱側窩更重要。主要原因是直腸側窩周圍的結構更加複雜，在手術過程中很易發生損傷，尤其是血管的損傷。
　　直腸側窩的內側是輸尿管、直腸外側壁和宮骶韌帶，外側是髂內動脈，有時下方可以見到髂內靜脈，後方是骶骨的一部分，前方是子宮動靜脈，底部有一些迂曲的靜脈。
　　本人主張越早打開直腸側窩越有意義，幫助也越大。在打開後腹膜後，通常在打開膀胱側窩後，隨即打開直腸側窩。打開直腸側窩的方法是將子宮向對側牽拉，將輸尿管向內側推移，沿著輸尿管和髂內動脈之間向內下方鈍性分入直腸側窩，由於直腸側窩底部較多的迂曲血管，進入時不宜過深，本人通常喜歡打開直腸側窩以後隨即填入紗布以獲得更加充分地擴張。
　　3、膀胱側窩和直腸側窩的意義
　　根治性子宮切除術之所以能夠成為經典的手術，其中主要的原因就是這個手術是嚴格按照解剖結構進行的。而在一些解剖結構中，最重要的就是膀胱側窩和直腸側窩。
　　膀胱側窩和直腸側窩的意義並不是其本身，而是其周圍的解剖結構。也就是說明確了這四個窩，盆底複雜的解剖結構將豁然開朗。打開了這四個窩盆腔內的血管將一目瞭然，打開了這四個窩，盆腔的韌帶將盡收眼底。千萬不能誤解了四個窩的意義，為了打側窩而打側窩，而忽略了打開四個窩的深層含義。
　　四、輸尿管隧道的處理
　　輸尿管隧道的處理是根治性子宮切除術中另一個重要的環節，處理得順暢與否將直接關係到手術是否能夠順利完成以及其可視性，很多的前輩在處理輸尿管隧道方面擁有豐富的經驗。
　　所謂輸尿管隧道實際是輸尿管進入膀胱之前於膀胱宮頸韌帶中走行的一段，由於很多醫生對此瞭解不甚透徹，所以經常在處理此環節時常常會遇到困難，導致出血、輸尿管損傷、膀胱損傷。實際上根治性子宮切除術中最易發生的手術併發症多數和處理輸尿管隧道有關。
　　本人在處理輸尿管隧道時有以下幾點體會：1、輸尿管隧道是真實存在的；手術過程中為了更好地將輸尿管與隧道中游離開來，常常可以在打隧道之前將此部位的組織放於手中捻幾下，這樣有利於輸尿管隧道的暴露，另外，如果將輸尿管放於手中，將輸尿管向下輕輕地牽拉，通常可以很清楚的看到輸尿管隧道的頂部，此處就是打開輸尿管隧道的起始部位；2、輸尿管隧道不長；不要認為輸尿管隧道很長而義無反顧地打下去，結果造成輸尿管的入膀胱處輸尿管或膀胱損傷，即使僥倖沒有損傷膀胱，那還是造成輸尿管膀胱段的損傷，而此處正是輸尿管抗返流的重要環節，術後容易造成輸尿管擴張，甚至會對腎功能造成影響；3、打隧道前的準備工作十分重要；在處理輸尿管隧道前，應該先將膀胱儘量下推，尤其是兩側角的部位，最好的準備是能夠將輸尿管隧道下方即膀胱宮頸韌帶的下方的膀胱推開，這樣輸尿管隧道就十分容易處理了，同時又可以避免損傷輸尿管的膀胱段。
　　五、根治性子宮切除術的誤區
　　在根治性子宮切除術進行過程中有以下幾個情況容易發生，也許可以把這幾種情況稱之為“誤區”吧。
　　1、過早地打開膀胱腹膜並下推膀胱
　　很多人喜歡在切斷圓韌帶後順勢打開膀胱腹膜，隨後下推膀胱，同時為了防止局部出血，通常以紗墊壓迫局部。
　　這種情況看起來好像十分合理，同時感覺手術過程相當順暢，但是非常重要的一點被忽視，那就是這步應該在需要進行時才進行，而不是過早進行，因為此處的血管網常常是以迂曲的靜脈為主，如果不慎經常會發生出血，並且此出血將伴隨著幾乎整個手術過程。那麼，究竟何時才是打開膀胱腹膜返折並且下推膀胱的最佳時機呢？應該是在準備處理輸尿管隧道之前。
　　2、為了打側窩而打側窩，忽視了其真實含義
　　許多術者手術很嫻熟，膀胱側窩和直腸側窩處理得也很迅速，手術過程也十分順暢，但是卻沒有明確理解打開側窩的真實意義。
　　前面已經講了許多，處理側窩的意義並不是打開側窩的本身，更重要的是側窩打開後，盆底的解剖結構就一目瞭然了，而剩下的手術過程將是十分輕鬆的基本功練習了。為了做到這點，應該儘早地打開膀胱側窩和直腸側窩，越早打意義就越大，對於手術的幫助也就越大。另外，膀胱側窩和直腸側窩顯露的越充分，其意義也將越大，對於手術的幫助也越大，手術併發症也將越少。
　　3、過分處理輸尿管隧道
　　多數同道認為輸尿管隧道的處理是根治性子宮切除術的難點，很多前輩在處理輸尿管隧道時積累了十分豐富的經驗。
　　但是，目前似乎普遍存在著過分處理輸尿管隧道的現象，使得人們誤認為輸尿管隧道很長，處理起來很困難。而實際情況又是怎樣呢？所謂輸尿管隧道實際上是指輸尿管走行於膀胱宮頸韌帶內的一段特殊的結構，其長度十分有限，通常其長度不應該超過2cm，絕大多數甚至不到1cm。那麼為甚麼有時處理時會感覺輸尿管隧道很長呢？其主要原因是將部分輸尿管的膀胱段當成隧道的一部分，另外，還有隧道的起始部的組織較多所致。為防止這種現象的發生，在準備處理輸尿管隧道時，首先應該將隧道的起始部的組織予以清理，並且將輸尿管輕輕地向下牽拉，找到隧道的頂部，此處是打隧道的開始部位；另外，鈍性、銳性分離結合將膀胱儘量地下推，尤其是膀胱宮頸韌帶的下方，此處在處理時很容易感覺到，即將膀胱向兩側分離，在膀胱宮頸韌帶的下方會感到張力突然消失，這個部位就是膀胱宮頸韌帶的下方，也是輸尿管隧道處理的盡頭。明確了以上的規律，似乎處理輸尿管隧道將不會很困難，同時也避免了過度處理輸尿管隧道的現象，術後輸尿管擴張將明顯減少，輸尿管及膀胱損傷的機會也會大大地降低。
　　以上就是本人在根治性子宮切除術實踐中的一點體會和一些看法，僅供同道們參考，希望能夠有益處。