100例隨機對照
陳海戈 潘家驊 曹明 胡炯 薛蔚 周立新 劉東明 黃翼然*
通訊作者：黃翼然 hyrrenji2@yahoo.com.cn
摘 要
目的：傳統的順行男性根治性全膀胱切除術由於處理前列腺尖部和膀胱側韌帶的困難常常導致術中大量出血。而且，因其處理尿道外括約肌不滿意，在行原位新膀胱術的患者中容易導致尿失禁。我們嘗試採用順逆結合根治性全膀胱切除術，並與傳統的單純順行根治性全膀胱切除術進行隨機對照，評價其臨床價值。對象與方法：隨機選取2004年1月至2008年1月間100位男性浸潤性膀胱癌患者，其中22名行順逆結合根治性全膀胱切除＋Bricker術，28名患者行順逆結合根治性全膀胱切除+Studer原位膀胱術；21名患者作為對照組行順行根治性全膀胱切除＋Bricker術，29名患者作為對照組行順行根治性全膀胱切除+Studer原位膀胱術。對比其術中大量出血概率、出血量、膀胱切除時間、勃起功能保存情況及術後併發症。對於行原位新膀胱術的患者對比其術後尿失禁情況。採用SPSS 10.0軟件進行統計學分析。結果：在順逆結合根治性全膀胱切除組，18%的患者術中出血大於400ml，而在對照組，44%的患者術中出血量大於400ml（P=0.030）。對於出血量大於400ml的31名患者，兩組的平均出血量分別為1725ml和1350ml（P=0.478）。在順逆結合根治性全膀胱切除術組，平均膀胱切除時間為3.07小時，而在對照組，平均膀胱切除時間為3.65小時（P=0.007）。兩組中術前有勃起功能並能完成性交的患者分別為13人和16人，術後6個月順逆結合全膀胱切除組15.38%(2/13)的患者保留勃起功能，而順行全膀胱切除組12.5%（2/16）的患者保留勃起功能，P=0.617（Fish’s精確檢驗）。對於行Studer原位膀胱術的患者，順逆結合全膀胱切除組術後3個月尿失禁發生率為3.57%，而順行全膀胱切除組術後尿失禁發生率為27.58%，兩者有統計學差異（P=0.025）。順行全膀胱切除組中有一名患者出現真性尿失禁。兩組均無術中腫瘤播散。上海仁濟醫院泌尿科陳海戈
結論：順逆結合根治性全膀胱切除術在保證準確把握手術操作平面的同時有利於更清晰地處理膀胱側韌帶及前列腺尖部，完善保護尿道外括約肌，從而顯著減少術中大量出血的概率，有效縮短手術時間，減少手術創傷，降低行原位新膀胱患者術後產生尿失禁的概率，更有利於患者的術後恢復。同時，亦更有利於避免術中腫瘤播散，減少術中直腸損傷風險，且不增加手術併發症，是一種安全有效的根治性膀胱切除方法。
【關鍵詞】 順逆結合根治性全膀胱切除術 Studer原位膀胱術 出血量 手術時間
A randomized comparison of antero-retrograde and anterograde male radical cystectomy in 100 cases
Chen Haige, Pan Jiahua, Cao Ming, Hu Jiong, Xue Wei, Zhou Lixin, Liu Dongming, Huang Yiran
Corresponding author: Huang Yiran hyrrenji2@yahoo.com.cn
Abstract
Purpose: For the radical cystectomy in male, the massive hemorrhage is the most important per-operative complication due to the difficulties of the treatment of the bladder lateral pedicles and the prostate apex. In addition, the treatment of the urethral external sphincter is not satisfactory in the anterograde approach which may complicate the urinary incontinence in the patients with neobladder. We tried to perform the radical cystectomy in an atero-retrograde approach instead of the classical anterograde approach in order to evaluate its clinical value. Method: From Jan 2004 to Jan 2008,100 patients with muscle invasive bladder cancer were included in this randomized study in which 22 patients were treated by antero-retrograde radical cystectomy+Bricker diversion, 28 patients were treated with antero-retrograde radical cystectomy+Studer neobladder, while 21 patients were treated with anterograde cystectomy+Bricker diversion and 29 patients were treated with anterograde cystectomy+Studer neobladder. The incidence rate of the massive hemorrhage, the blood loss, the bladder resection time, the erectile function and the post-operative complications rate were analyzed by SPSS 10.0. In addition, for the patients with cystectomy+Studer, the post-operative incontinence rate at 3 months was calculated with this software.
Result: In antero-retrograde cystectomy group there were 18% of the patients with a blood loss more than 400ml while in the control group there were 44% respectively（P=0.030）. For the patients with a blood loss more than 400ml, the average blood loss was 1725ml and 1350ml（P=0.478）.The bladder resection time of the antero-retrograde approach was 3.07 hours while in the control group was 3.65 hours respectively（P=0.007）.There were 29 patients who had normal erection before the surgery, but 6 months after the procedure, the erectile function was conserved only in 2 of 13 patients in the antero-retrograde approach group and in 2 of 16 patients in anterograde approach group, P=0.617(Fish’s test). There was no difference between the two groups in the post-operative complications. For the radical cystectomy+Studer group, the incontinence rate in 3 months was 3.57% in antero-retrograde approach, while for the anterograde approach it was 27.58%, respectively. In both groups, there was no per-operative tumor dissemination. Conclusion: The antero-retrograde approach of radical cystectomy is a safe and reliable procedure which can reduce the blood loss and the operation time and will not increase the complications. For the patients with neobladder urine diversion, the antero-retrograde approach ensures lower incontinence risk.
【Key words】Antero-retrograde radical cystectomy, cystectomy+studer, blood loss, bladder resection time
根治性膀胱切除術是治療浸潤性膀胱腫瘤和高危淺表性膀胱腫瘤的標準手段[1]。在男性，根治性膀胱切除術必須整塊切除膀胱、前列腺、精囊以及膀胱周圍脂肪組織並同時進行髂血管淋巴結清掃，如果腫瘤累及尿道，還需進行尿道粘膜抽剝。目前，在浸潤性膀胱腫瘤的治療手段中，根治性膀胱切除術逐漸成為得到廣泛認同的標準治療方法，即使在高齡患者中，全膀胱切除術也是一種合理的選擇[2]。傳統的順行根治性全膀胱切除術非直視下處理膀胱側韌帶和Denovillier’s間隙，加之控制陰莖背深靜脈叢較晚，在離斷膀胱側韌帶和處理前列腺部時出血較多，手術操作較困難，手術時間長且非直視下操作增加直腸損傷或腫瘤播散的危險。另外，對於需行原位新膀胱術的患者，順行根治性全膀胱切除術對尿道外括約肌的暴露和保護較為困難，因此造成術後壓力性尿失禁或真性尿失禁的風險更大。由此，我們隨機選取了100位男性浸潤性膀胱癌患者，嘗試為其中22名患者施行了順逆結合根治性全膀胱切除＋Bricker術，28位患者施行順逆結合根治性全膀胱切除術+Studer原位膀胱術；並將另50位患者作為對照組為他們施行了順行根治性全膀胱切除＋Bricker術或順行根治性全膀胱切除術+Studer原位膀胱術，目的在於對比兩者手術出血量、膀胱切除時間、手術併發症、性功能保存情況及原位新膀胱患者術後併發壓力性尿失禁和真性尿失禁的情況，評估順逆結合根治性全膀胱切除術的療效。
對象與方法
1．對象：自2004年1月至2008年1月間，隨機選取50位男性浸潤性膀胱癌患者，平均年齡68歲（45~85歲），為其中22人施行順逆結合根治性全膀胱切除＋Bricker術，28人施行順逆結合根治性全膀胱切除＋Studer原位膀胱術，50名患者中共有13名患者術前有正常勃起功能且能順利完成性交；同時隨機選取50位男性浸潤性膀胱癌患者作為對照組，平均年齡64歲（44~84歲）為其中21人施行了順行根治性全膀胱切除＋Bricker術，另29人施行了順行根治性全膀胱切除＋Studer原位膀胱術。50名患者中有16名患者術前有正常勃起功能且能順利完成性交。所有患者均沒有尿道累及。病理均為術前TURBT術證實。
2．手術方法：取腹膜外途徑。分離膀胱前間隙及膀胱兩側脂肪組織，暴露雙側髂血管，行雙側盆腔淋巴結清掃術，清掃範圍包括髂總淋巴結、髂間淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結。在順逆結合根治性膀胱切除組，我們在完成髂血管淋巴結清掃後首先遊離精索，結紮並切斷輸精管。在髂總血管水平，貼後腹膜遊離雙側輸尿管，先後結紮並切斷閉鎖性臍動脈和膀胱上動脈，分離輸尿管至輸尿管膀胱連接處1cm切斷雙側輸尿管，內置輸尿管導管引流尿液。沿雙側輸精管層面向精囊方向分離，直至膀胱後壁精囊頂部。在分離過程中，同時分步順行結紮並切斷部分膀胱側韌帶至精囊頂部水平。至此，順行步驟基本告一段落。接著暴露恥骨後間隙，推開前列腺前脂肪組織。在前列腺兩側靠近盆筋膜骨盆反折處銳性打開盆筋膜，並向恥骨前列腺韌帶分離。結紮並切斷恥骨前列腺韌帶，完全暴露前列腺尖部。在前列腺靠近尖部八字縫扎一針控制陰莖背靜脈淺支，同時以鈦夾夾閉前列腺包膜表面的陰莖背靜脈淺支，並在兩者之間將其完全離斷。繼而八字縫扎走行於恥骨聯合後的Santorini’s靜脈叢，縫扎深度深及軟骨膜，打結後留置該針，術中若出現恥骨後出血可繼續連續縫扎。隨後於恥骨後向前列腺尖部方向推開縫扎後的陰莖背靜脈叢。遊離前列腺兩側，鈦夾止血。推開U字型包繞前列腺尖部的尿道外括約肌，向後牽拉膀胱及前列腺，充分暴露後尿道後環形切開尿道前壁，暴露手術開始時留置的尿管。以鉗夾控制導尿管後在其遠端切斷，並將導尿管向後上方提起，以直角鉗充分遊離尿道後壁並切斷。而後打開Denonvillier’s筋膜。牽拉導尿管，直視下在Denonvilliers’間隙內將前列腺與直腸前壁分離，直至雙側精囊水平。同時直視下逆行分離、分步結紮並切斷前列腺側韌帶和膀胱側韌帶，在精囊頂部水平與順行分離切斷膀胱側韌帶處會合。向上延長切口，打開腹膜，切斷臍尿管，整塊移去膀胱、膀胱頂部腹膜返折以及前列腺精囊組織。
進行尿流改道或新膀胱手術。
3．統計方法：以SPSS 10.0軟件統計分析兩組患者的術中出血率、術中平均出血量、平均膀胱切除時間、術前有勃起功能的患者的術後性功能保留情況、Studer原位膀胱術後尿失禁發生率以及術後其他併發症發生率等情況。
結果
50位行順逆結合根治性全膀胱切除術的患者平均年齡為 68歲，術後病理報告其中37名患者為高級別浸潤性移行細胞癌，12名患者為低級別浸潤性移行細胞癌，1名患者為高級別浸潤性移行細胞癌伴部分印戒細胞癌。50位行順行根治性全膀胱切除術的患者平均年齡為64歲，術後病理報告其中35名為高級別浸潤性移行細胞癌，13名患者為低級別浸潤性移行細胞癌，1名患者為膀胱腺癌，1名患者為高級別浸潤性移行細胞癌伴部分鱗狀細胞癌。
在順逆結合根治性全膀胱切除＋Bricker術組，有9名患者術中出血大於400ml，佔總人數的18%，而在順行根治性全膀胱切除組，50名患者中有22名患者術中出血量大於400ml，佔44%。根據Pearson卡方檢驗X2＝4.695，P=0.03，兩者差別有統計學意義（表1）。根據風險分析，逆行根治性膀胱切除術對順行根治性膀胱切除術術中出血大於400ml的相對危險度為0.279。
術中出血大於
400ml人數
術中出血小於
400ml數
總人數
X2
P
逆行根治性全膀胱切除組
9
41
50
4.695
0.03
順行根治性全膀胱切除組
22
28
50
總人數
31
69
100
表1 術中大量出血概率對比（x2檢驗）
對於出血量大於400ml的兩組共31名患者，順逆結合全膀胱切除術組和順行全膀胱切除術組的平均出血量分別為1725ml和1350ml。兩組間平均出血量差異無統計學意義。P=0.478
在順逆結合根治性全膀胱切除術組，其平均膀胱切除時間為3.07小時，而在行順行根治性全膀胱切除術組，膀胱切除平均耗時為3.66小時，兩者差異有統計學意義。P=0.007。
兩組中術前勃起功能完好並能順利完成性交的患者分別為13人（順逆結合根治性全膀胱切除組）和16人（順行根治性全膀胱切除組）。術後6個月，在順逆結合根治性全膀胱切除組，15.38%(2/13)的患者保留勃起功能；而在順行根治性全膀胱切除組12.5%（2/16）的患者保留勃起功能，兩者差異無統計學意義，P=0.617（Fish’s精確檢驗）（表2）。
表2 術後勃起功能保情況對比（Fish’s檢驗）
術後保留
勃起功能人數
術後勃起功能喪失患者
總人數
Fisher’s
精確檢測
順逆結合根治性全膀胱切除組
2
11
13
0.617
順行根治性全膀胱切除組
2
14
16
總人數
4
25
29
況後勃起功能保留率況全膀胱切除術組，其n was conserved in group surgery, but after the procedure, 2 of 13 patients in the antero-retrograde approa
對於全膀胱切除術後行Studer原位膀胱術的57名患者，在順行全膀胱切除的29名患者中有7名患者術後三月仍有壓力性尿失禁症狀，每日使用3塊尿布以上，一名患者出現真性尿失禁，需長期使用陰莖夾；在行順逆結合全膀胱切除術的患者中，僅有1名患者術後三月仍有壓力性尿失禁症狀，沒有患者出現真性尿失禁，Fisher’s精確檢測顯示兩者具有顯著差異（P=0.025）（表3）。
表3 根治性全膀胱切除+Studer術後3月尿失禁概率對比（Fisher’s檢驗）
術後3月合併尿失禁患者人數
術後3月無尿失禁患者人數
總人數
Fisher’s
精確檢測
逆行根治性全膀胱切除＋Studer術組
1
27
28
0.025
順行根治性全膀胱切除＋Studer術組
8
21
29
總人數
9
48
57
關於術後併發症，在行順逆結合根治性全膀胱切除+Bricker術的患者中，出現尿瘻3例，切口脂肪液化2例以及腸梗阻1例。而在順行根治性全膀胱切除+Bricker術組中，同樣有6名患者出現手術併發症，分別為尿瘻3例，切口液化2例及上消化道出血1例。對兩組的術後併發症率進行卡方分析，無統計學差異（表4）。P=0.924。根據風險分析結果，順逆結合根治性膀胱切除術對順行根治性膀胱切除術出現術後併發症的相對危險度為0.938。
表4 根治性全膀胱切除＋Bricker術後併發症出現概率對比（x2檢驗）
出現術後併發症人數
未出現術後併發症
人數
總人數
X2
P
逆行根治性全膀胱切除＋Bricker術組
6
16
22
0.09
0.924
順行根治性全膀胱切除＋Bricker術組
6
15
21
總人數
12
31
43
在行Studer原位膀胱術的患者中，順逆結合全膀胱切除組的28名患者中，有9名患者出現術後短期併發症，其中切口脂肪液化2例、腸梗阻3例、拔除單J管後發熱2例，尿瘻1例及拔除導尿後尿瀦留1例；在順行全膀胱切除的29例患者中，有7名患者出現術後短期併發症，分別為切口脂肪液化2例、腸梗阻2例、尿瘻2例，1名患者出現拔除導尿管後尿瀦留，需自家間歇導尿。兩者間無統計學差異。（表5）
表5 根治性全膀胱切除＋Studer術後併發症出現概率對比（x2檢驗）
出現術後併發症人數
未出現術後併發症
人數
總人數
X2
P
逆行根治性全膀胱切除＋Studer術組
9
19
28
0.452
0.510
順行根治性全膀胱切除＋Studer術組
7
22
29
總人數
16
41
53
討論
在本次研究所涉及的所有患者中，我們均採用腹膜外途徑行根治性全膀胱切除術。傳統的經腹腔根治性全膀胱切除術自手術開始即打開腹膜，雖能探察肝臟及腸繫膜是否存在轉移性病灶，但較長時間的腹腔開放易導致大量體液喪失，同時消化管的長時間暴露也會延緩患者術後消化道功能的恢復。由於目前影像學技術的迅速發展，我們在術前已能對患者進行較為準確的臨床分期。對於CT所提示的腹腔內可疑轉移灶，PET－CT等功能學顯像的應用又大大提高了其檢出率，使術前臨床分期的準確性得到進一步的提高。對於入選本研究的所有患者，我們在術前通過影像學手段排除了腹腔內轉移灶的存在，術中行膀胱、前列腺及精囊整塊切除並行盆腔淋巴結清掃後再延長切口，進入腹腔，顯著減少了腹腔內臟器的暴露時間，進入腹腔後亦未發現腹腔內轉移灶的存在。由此可見，採用腹膜外途徑行根治性全膀胱切除後再打開腹腔是安全可靠的。
相對傳統的順行根治性全膀胱切除術，我們所採用的順逆結合根治性全膀胱切除術有其特有的優勢。
首先，在離斷雙側輸精管後沿輸精管平面順行向下鈍性分離，能較容易地把握正確的手術操作平面，從而比較順利地分離至膀胱後壁精囊頂部並離斷部分膀胱側韌帶。一旦到達精囊頂部，為避免非直視下分離Denovillier’s間隙所帶來的直腸損傷和腫瘤播散風險，減少處理前列腺尖部和膀胱側韌帶時的出血，在擬行原位新膀胱患者中更滿意地處理尿道外括約肌，我們停止順行分離而率先處理前列腺部。
在根治性全膀胱切除術中，前列腺尖部的處理是最易引起術中失血和尿道外括約肌損傷的關鍵步驟。我們對前列腺尖部的處理方法大大減少了術中出血，使我們能在清晰的術野中於前列腺尖部兩側和前方順利推開並完整保留U字型包繞前列腺尖部的尿道外括約肌，避免了非直視下操作對尿道外括約肌可能產生的損傷。故在我們的研究中，順逆結合根治性全膀胱切除+Studer術組中沒有患者在術後三月合併真性尿失禁，僅有一名患者合併壓力性尿失禁，與順行全膀胱切除術相比，順逆結合全膀胱切除+Studer術術後尿失禁概率顯著降低（P=0.025）。
其次，直視下處理兩側膀胱側韌帶也大大降低了術中失血量。特別對於男性黃種人，因其真骨盆直徑普遍較小，減小了手術視野增加了手術操作難度，在這種情況下，順逆結合根治性全膀胱切除術使術者能在直視下處理最易出血的膀胱側韌帶和前列腺側韌帶，同時也提供了更大的手術操作空間，更顯其優越性。在我們進行順逆結合根治性膀胱切除的50名患者中，只有9名患者出現了術中400ml以上的出血量，而在行順行根治性全膀胱切除術的50名患者中有22名患者術中出血量大於400ml，佔44%。根據Pearson卡方檢驗，P=0.03，兩者差別有統計學意義。根據風險分析，順逆結合根治性膀胱切除術對順行根治性膀胱切除術術中出血大於400ml的相對危險度為0.279，即順行根治性膀胱切除術術中出血量大於400ml的風險為約為順逆結合根治性膀胱切除術的3.6倍。
在順逆結合根治性全膀胱切除組中手術失血量大於400ml的9名患者的平均失血量為1725ml而對照組失血量大於400ml的22名患者的平均失血量為1350ml。兩組間差異無統計學意義（P=0.478）。可見，儘管順逆結合根治性全膀胱切除術可以減少術中大量出血的概率，但一旦發生術中較大量的出血，則兩者出血量無明顯差異，這可能與Santorini’s靜脈叢的縫扎不滿意以及因腫瘤侵犯膀胱周圍組織致分離間隙不清有關。
再次，對於兩組患者的手術時間的對比顯示，順逆結合根治性全膀胱切除術組平均膀胱切除時間為3.07小時，而順行根治性全膀胱切除術組平均膀胱切除時間為3.66小時，兩者差異為35分鐘，有統計學意義（P=0.007）。由此可見，手術野的清晰暴露，手術出血的減少，以及膀胱側韌帶處理難度的降低，大大縮短了膀胱切除所需時間。
與此同時，對於肌層浸潤性膀胱膀胱腫瘤，達到腫瘤學的根治是全膀胱切除術的目的所在。在本次研究中，我們沒有采用保留性神經的膀胱癌根治術，故術後患者勃起功能保留率較低。兩組患者中共有29人術前勃起功能完好並能順利完成性交。術後6個月，順逆結合根治性全膀胱切除組與順行根治性全膀胱切除組患者勃起功能保留率方面無統計學差異，分別為15.38%(2/13)和12.5%（2/16）。
另外，在術後近期併發症發生率方面，順逆結合根治性全膀胱切除+Bricker術與順行根治性全膀胱切除+Bricker術兩組無統計學差異(P=0.924)。而順逆結合根治性全膀胱切除+Studer術與順行根治性全膀胱切除+Studer術兩組的術後短期併發症發生率亦無統計學差異（P=0.5210）。所有出現術後併發症的患者均在保守治療後好轉，沒有患者需要進行二次手術，沒有患者因術後短期併發症死亡。所以，只要嚴格把握手術適應症，在熟練的手術和麻醉技術保證下，根治性全膀胱切除還是相對安全的一項手術技術。
最後，由於根治性全膀胱切除術是無遠處轉移的浸潤性膀胱腫瘤的標準治療手段，所以如何在不斷改進手術技術，降低手術併發症的同時，努力做到腫瘤的根治和避免手術引起的腫瘤播散永遠是泌尿外科醫生所追求的目標。順行根治性全膀胱切除術難以準確把握Denovillier’s間隙，常常造成膀胱穿孔和腫瘤播散以及直腸損傷，而順逆結合根治性膀胱切除術避免了非直視下的Denovillier’s間隙的鈍性分離，減少了由於手術分離平面錯誤引起的膀胱穿孔導致的腫瘤播散風險。在50例行順逆結合根治性膀胱切除的患者中，全部患者均做到了腫瘤的完整切除，沒有一例患者因分離平面錯誤導致膀胱穿孔而引起腫瘤播散。
結論
順逆結合根治性全膀胱切除術在保證準確把握手術操作平面的同時有助於直視下處理膀胱側韌帶和前列腺尖部並早期控制Santorini’s靜脈叢，可顯著減少術中大量出血的概率，有效縮短手術時間，減少手術創傷，完善保護尿道外括約肌，降低行原位新膀胱患者術後併發尿失禁的概率，更有利於患者的術後恢復。特別對於骨盆相對狹小的男性黃種人，其提供了更大的手術操作空間，進一步體現了其應用價值。同時，直視下分離Denovillier’s間隙的順逆結合根治性全膀胱切除術有利於避免術中腫瘤播散，減少術中損傷直腸的幾率而不增加手術併發症，是一種安全有效的根治性膀胱切除方法。
參 考 文 獻
1. H. Botto Remplacement de vessie après cystectomie radicale pour cancer :expérience de l"hôpital Foch, e-mémoires de l"Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (4) : 14-19
2. 王杭 孫立安 王國民 高齡膀胱癌患者全膀胱切除術19例報告, 中華泌尿外科雜誌2006年1月第27卷第1期,22-24
3. JENS RASSWEILER, ANDREW A. WAGNER, Anatomic nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy:comparison of retrograde and anterograde techniques, UROLOGY 68 (3), 2006,587-591
