目的 改進男性膀胱癌根治性膀胱切除術的手術技術，減少併發症。 方法 改進根治性膀胱切除術，包括順逆性結合的膀胱前列腺切除、輸尿管遠端冰凍活檢、縫扎背深靜脈、保護神經血管束、廣泛盆腔淋巴結清掃等。對62例患者臨床資料進行回顧性分析。 結果 患者平均年齡67歲，根治性膀胱切除手術時間2.2～3.5 h，平均2.5 h。術中出血量150～1200ml，平均400ml。62例中7例（11.3％）術中冰凍切片證實輸尿管殘端有腫瘤細胞浸潤或上皮細胞不典型增生。切除淋巴結8～16枚/例病人，陽性率16.1％（10/62）。本組術後6例有輕度腸梗阻，對症治療好轉；1例切口部分脂肪液化，無肺、盆腔感染，無直腸損傷等併發症，無1例圍手術期死亡。隨訪3~52個月，1例5個月骨轉移死亡，無1例發現盆腔、吻合口及其他臟器的遠處轉移。有意保留神經血管束的10例，其中4例有勃起功能；無意保留神經血管束，術後有勃起功能者3例（隨訪30例）。 結論 改進的根治性膀胱切除術可有效根治性切除腫瘤，可減少術中後出血，減少併發症，保留性功能。
根治性膀胱切除術是目前公認的治療肌層浸潤性膀胱癌和高級別複發性膀胱癌的金標準。然而，有關根治性全膀胱切除的指徵（如T1G3）及淋巴清掃的範圍等問題仍有許多爭議的地方。另外，根治性膀胱切除術後併發症（如切口感染、胃腸併發症、勃起功能障礙）卻高達25％ ~35％。 2002年5月～2006年9月，我們利用改進的根治性膀胱切除技術治療男性膀胱癌患者62例，療效滿意，報告如下。
材料與方法
一、臨床資料
本組62例。中位年齡67歲（32-78歲），所有患者術前均獲得病理診斷，移行細胞癌58例，腺癌3例，鱗癌1例，初發腫瘤45例，復發腫瘤17例，所有患者術前均未接受盆腔放療和全身化療，全膀胱切除術後，54例行迴腸膀胱術（Bricher術），8例行原位迴腸新膀胱術（Studer術）。
二、手術方法
所有患者均在統一術式下執行，選下腹正中左側繞臍切口，進入腹腔，切除閉鎖臍至膀胱上腹膜。本組根治性膀胱切術主要特點為，①先行膀胱前列腺切除，後行盆腔淋巴結清掃； ②輸尿管殘端冰凍活檢，直到病檢報告為腫瘤細胞陰性；③膀胱前列腺順逆性相結合切除；④剪開膀胱直腸窩腹膜後，貼直腸表面銳性或鈍性遊離膀胱後部與直腸間隙；⑤2-0可吸收線縫扎處理背深靜脈，銳性切開盆腔內筋膜顯露前列腺側面；⑥切開盆腔內筋膜的壁層筋膜緻密部分，保留神經血管束；⑦髂血管分叉上2cm處起始的盆腔淋巴結清掃，包括髂內、髂外血管及閉孔淋巴組織。
三、術後觀察和隨訪內容
對患者一般情況、手術時間、術中後出血量、術後併發症等資料進行統計學分析，術後每3個月定期隨訪，隨訪內容包括胸片、盆腔CT、腹部B超、肝腎功能、性功能。
結 果
根治性全膀胱切除手術時間2.2～3.5 h，平均2.5 h。術中出血量150～1200 ml，平均400 ml。62例中7例（11.3％）冰凍切片證實有一側輸尿管殘端有異常，其中6例為見惡性腫瘤細胞浸潤，1例為移行上皮不典型增生，該7例患者均立即補充切除輸尿管殘端，並再次送冰凍活檢，直到確診無異常後，再行尿流改道。術後病理WHO分期，T2期35例，T3期25例，T4期2例；腫瘤分級Ⅰ級的8例（12.9％），Ⅱ級的34例（54.8％），Ⅲ級的20例（32.3％）。每例病人切除淋巴結8～16枚，陽性率16.1％（10/62）；本組術後6例有輕度腸梗阻，對症治療好轉；1例切口部分脂肪液化，無肺、盆腔感染，無直腸損傷等併發症，無1例圍手術期死亡。隨訪3~52個月，僅1例病人5個月骨轉移死亡，其餘複查未發現盆腔、吻合口及其他臟器的遠處轉移。有意保留神經血管束的10例，其中有4例有勃起功能；無意保留神經血管束，術後有勃起功能者3例（隨訪30例）。
討 論
標準的男性根治性膀胱切除術切除範圍包括完整的膀胱及其周圍脂肪，覆蓋膀胱的腹膜，臍尿管，前列腺、精囊以及盆腔淋巴結的清掃。早期（20世紀30年代）的膀胱根治術死亡率高達34.5％，曾一度被認為是無意義的治療方式[1]。現代麻醉、外科技術及術前準備的不斷進步和完善，目前根治性膀胱切除死亡率已下降到1％~3％[2]。本組根治性膀胱切除術式方法主要依據坎貝爾泌尿外科學[1]，即經腹腔入路遊離膀胱、輸尿管等器官和組織，完整切除膀胱、前列腺和精囊，清掃盆腔淋巴結。該術式在具體環節操作中，我們有自己的一些特點和體會。
膀胱前列腺的順逆性切除： Walsh等在1998[1]年提出了現代解剖性前列腺根治術，詳盡的前列腺應用解剖學知識和技巧確保了手術視野能夠在清晰的狀態下進行操作。順行膀胱前列腺切除，由於盆腔狹小，膀胱精囊處側面不易在直視下操作，盲目操作有可能導致大出血以及損傷血管神經束；而此時將前列腺根治術方法在膀胱切除中應用，可以安全處理背叢靜脈複合體，遊離前列腺後可在荻氏筋膜後使膀胱前列腺上下貫通。這樣處理既能減少出血、保留勃起神經功能，又能精細處理前列腺尖部，使尿道與“新膀胱（Studer）”吻合更加確實。本組根治性全膀胱切除的手術時間平均2.5h，以及出血量在400ml左右，均說明順逆性結合的合理性和優越性。
輸尿管殘端問題：膀胱癌根治術常規要求術中行輸尿管活檢術。從尿路上皮腫瘤的生物學行為知道，如術中不行冰凍活檢，造成漏診，則可能成為日後腫瘤復發的根源。Culp[3]等最早報道這一問題的研究結果，他們檢查膀胱癌全膀胱手術後的標本，發現在231例患者中有38例（17％）發現有輸尿管切緣異常（癌、不典型增生），本組68例中7例（10.3％）術中冰凍切片證實有一側輸尿管殘端有異常，其中6例為見惡性腫瘤細胞浸潤，1例為移行上皮不典型增生，7例患者術中均立即補充切除輸尿管殘端，並再次送冰凍活檢，直到確診無異常後，再行尿流改道，所有患者在隨訪中均未出現輸尿管和腸道吻合口出復發的情況。
盆腔淋巴結清掃及範圍：14.5％~28％的膀胱癌病人會出現淋巴結的轉移，淋巴結轉移率主要與腫瘤期別成正相關[4、5]。根治性膀胱切除中淋巴清掃範圍，從早期的區域淋巴結清掃、傳統盆腔淋巴結清掃，到擴大的淋巴結清掃及最近的清掃水平提高到腸繫膜下動脈水平，至今沒有標準規定。清掃的範圍越來越大，清除的淋巴結也越多，出現併發症（如淋巴瘻、出血、下肢淋巴水腫等）的機率也越大。本組淋巴清掃範圍包括髂動脈分叉以上2cm處開始廣泛淋巴結切除術，骨骼化髂總、髂內和髂外血管、閉孔神經走行範圍，與Leadbetter and Cooper提出的傳統清掃範圍大致相同，多數文獻[4、5、6]認為清除到該範圍的淋巴結可以覆蓋80％以上的範圍。本組切除淋巴結8～16枚/例病人，陽性率16.1％（10/62)，術後隨訪3~52月，無1例盆腔內淋巴復發，也無1例出現腹腔淋巴囊腫和下肢水腫。我們認為，傳統的盆腔淋巴清掃範圍仍具備有效性和實用性。另外，我們發現切除膀胱後再行淋巴結清掃可以減少對膀胱及腫瘤的擠壓，淋巴切除術更簡單更徹底。
保留神經血管束：根治性膀胱切除術後性功能的恢復與患者的年齡、腫瘤期別、手術是否保留神經血管束有關。Kessler[2]近期報告施行根治性膀胱切除200例患者資料，無意識保留神經血管束的患者，性功能恢復為10％，保留一側或雙側神經血管束的患者，性功能恢復為42.5％。本組隨訪患者30例，平均年齡60歲，有意保留神經血管束的10例，其中有4例有勃起功能；無意保留神經血管束，術後有勃起功能者3例（隨訪30例）。
併發症的問題： 男性根治性膀胱切除術後的併發症大約在25％~35％。常見的併發症為肺不張、切口感染、直腸損傷、腸梗阻、淋巴瘻（或囊腫）及勃起功能障礙[1]。本組術前常規評估各重要臟器功能，及時控制感染及糾正功能失衡，完善腸道準備。術畢時盆腔兩側各放引流管一個，充分避免了盆腔積液和感染髮生的可能。本組術後6例有輕度腸梗阻，對症治療好轉；1例切口部分脂肪液化，無肺、盆腔感染，無直腸損傷等併發症，無1例圍手術期死亡。隨訪3~52個月，僅1例5個月骨轉移死亡，其餘複查未發現盆腔、吻合口及其他臟器的遠處轉移。
