背景和目的：膀胱癌膀胱全切術後尿液的貯存與排出一直是未能滿意解決的問題。臨床上相關尿流改道和膀胱重建的術式門類繁多，各種術式特點不一，不易選擇常用和標準的替代膀胱術。本研究試圖總結本科最常用的兩種替代膀胱手術（Bricker術、Studer原位膀胱術）的8年隨訪結果，評價兩種術式在膀胱癌全膀胱切除術中臨床應用效果。
資料和方法：收集2005年4月至2013年8月膀胱癌全膀胱切除術患者隨訪資料，記錄Bricker術患者一般腫瘤情況、靜脈腎盂造影、肝腎功能電解質等結果；記錄Studer術患者一般腫瘤情況、尿流率、膀胱鏡、靜脈腎盂造影、肝腎功能電解質、尿常規等結果；並作統計學分析。
結果：Bricker術組266例，平均年齡72歲，男179例，女87例；Studer原位膀胱術97例，平均年齡56歲，男94例，女3例。本組無1例因手術死亡，有2例因轉移死亡（均為Bricker術組）。術後早期，發生腸道不全梗阻的，Bricker組3例，Studer組1例；腸瘻，1例（發生於Bricker組）。晚期併發症，Bricker組：輸尿管吻合口狹窄1例；Studer組：新膀胱頸和尿道吻合口狹窄1例。Studer組排尿情況：術後早期均有不同程度的尿失禁，1周後恢復控尿。新膀胱容量前3月100~200ml，術後半年200~350ml，1年後350~500ml，平均450ml。殘餘尿10~100ml，平均30ml。1例患者出現低血鉀性行走無力，補鉀後好轉，其餘患者腎功正常，無酸中毒表現，無上尿路擴張，膀胱造影無輸尿管明顯反流。膀胱鏡檢查未見尿道和新膀胱種植轉移。
結論：腸道手術併發症可能與年齡等患者一般情況有關；Bricker術式能夠保護腎功能，併發症發生率低，適應症相對較廣，仍然是臨床尿流改道的一種常用方法。相對Bricker術，Studer原位膀胱術對患者認知、膀胱擴約肌等有一定要求，是一種相對較高生活質量、併發症發生率低，可首先選擇的膀胱重建術。
關鍵詞：迴腸膀胱術 原位新膀胱術 全膀胱切除 隨訪 尿流改道
根治性全膀胱切除是肌層浸潤性膀胱癌和部分高危表淺性膀胱癌的首選治療方案。而膀胱全切術後尿液的貯存與排出一直是未能滿意解決的問題。臨床上相關尿流改道和膀胱重建的術式門類繁多，各種術式特點不一，不易選擇常用和標準的替代膀胱術。本研究試圖總結目前最常用的兩種替代膀胱手術（Bricker術、Studer原位膀胱術）的8年隨訪結果，評價兩種術式在膀胱癌全膀胱切除術中臨床應用效果。
1、對象與方法
1、1對象：收集2005年4月至2013年8月施行行全膀胱切除患者（包括Bricker術、Studer原位膀胱術兩種膀胱替代術式）的臨床資料及術後隨訪資料。
1、2方法：需記錄Bricker術患者一般腫瘤情況、隨訪靜脈腎盂造影、肝腎功能電解質等結果；記錄Studer術患者一般腫瘤情況及隨訪尿流率、膀胱鏡、靜脈腎盂造影、肝腎功能電解質、尿常規以及術後尿流率等結果。
1、3統計分析：使用SPSS 11．5軟件包，數據以x±s表示，使用Kaplan-Meier法計算生存率。
2、結果
臨床資料及隨訪具體結果如下：Bricker術組266例，平均年齡72歲，男187例，女79例；Studer原位膀胱術97例，平均年齡50歲，男94例，女3例；中位患者均隨訪3年以上，隨訪期間無1例因手術死亡，有2例因轉移死亡（均為Bricker術組）。術後早期（一個月內），發生腸道不全梗阻的，Bricker組3例，Studer組1例；腸瘻，1例（僅發生於Bricker組）。晚期併發症，Bricker組：輸尿管吻合口狹窄1例；Studer組：新膀胱頸和尿道吻合口狹窄1例。Studer組排尿情況：術後早期均有不同程度的尿失禁，1周後逐漸恢復控尿。隨訪B超提示新膀胱容量前3月100~200ml，術後半年200~350ml，1年後350~500ml，平均450ml；殘餘尿10~100ml，平均30ml。隨訪期間僅1例患者出現低血鉀性行走無力，補鉀後好轉，其餘患者化驗腎功能正常，無酸中毒表現，B超提示無上尿路擴張，膀胱造影無輸尿管明顯反流。術後每3個月的膀胱鏡檢查未發現尿道和新膀胱種植轉移。
3、討論
目前全膀胱切除仍是浸潤性膀胱腫瘤治療的金標準。隨診搜書技術和隨訪方式的改進，浸潤性膀胱癌患者的生存率有了很大的提高，全膀胱切除術的圍手術期死亡率約為1、8％～3、0％，主要死亡原因有心血管併發症，敗血症，肺栓塞，肝功能衰竭和大出血[1]。患者的總體5年生存率為54、5％～68％，10年的生存率也有66％[2]。根治性膀胱切除後面臨的最大問題是下尿路重建, 其好壞直接影響患者的生存質量。至目前為止, 重建方法多達百餘種, 但尚沒有一個定論的理想方法。
3、1 Bricker迴腸膀胱術
要建立一個令人滿意的迴腸膀胱尿流改道, 必須有一個理想的造口部位、乳頭狀外翻的造口和可靠的輸尿管迴腸吻合。自1951年Bricker用迴腸膀胱術進行尿流改道成功以來, 由於迴腸膀胱單向蠕動, 加之腹壓的協助更加有利於迴腸內尿液排空, 因此迴腸膀胱引流通暢,代謝產物和電解質吸收較少,很少發生上尿路感染和電解質紊亂。該術式使糞尿分流, 亦減少了尿路感染的機會。Bricker術式一度是全膀胱切除術後尿流改道的金標準，目前仍不失為一種經典的簡單、安全、有效的不可控尿流改道術式，主要缺點是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。國外文獻報道的早期併發症可達48％，包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管迴腸吻合口漏或狹窄[3]；長期隨訪結果則提示吻合口狹窄和上尿路功能與形態學的改變為最常見，分別在24％和30％[4]。國內相關文獻則報道了135例迴腸膀胱術患者隨訪1～15 年，平均6、 6 年。術後5、10、15 年生存率分別為66、 2 ％(47/ 71) 、36、 7 ％(11/ 30) 、25、 0 ％(1/ 4) 。遠期併發症10例(7、 4 ％)，,其中粘連性腸梗阻4例，迴腸造口狹窄1例，迴腸膀胱內結石2例，迴腸輸尿管吻合口狹窄並導致上尿路結石、積水、慢性腎功能不全3例，未發現迴腸膀胱內腫瘤。術後發生尿道腫瘤14 例(10、 4 ％)[5]。結合本科66例行該術式患者資料，早期併發症中以不全性腸梗阻和腸瘻多見，但總髮生例數前者為3例後者僅1例，大致與國內外其他中心的結果相同，而考慮到我們隨訪時間較短，同時患者數量較少，尚待進一步的隨訪資料完善。
3、2 Studer原位迴腸膀胱術
近20年來Studer發明的原位迴腸膀胱術成為全膀胱切除術後的尿流改道的流行術式。國外一些中心積累了較多的臨床病例和手術經驗，國內因為手術開展較晚，目前所見資料均為少數病例的分析。Studer本人於2006年做了開展這項手術20餘年的總結，總病例數為482人，包括40位女性患者，於文獻分析時，尚有52％的患者存活，死亡患者大多數死因為腫瘤，也有21％的患者死於其他原因，併發症發生率低，無手術期死亡病例，最常見的晚期併發症為腸梗阻和淋巴囊腫，深靜脈血栓也較為常見，他也指出有12位患者，佔2、5％再次手術換為迴腸膀胱術[6]。近期一篇合作綜述分析了行本術式的多中心經驗，各中心均發表了相類似的臨床隨訪數據，與其他尿流改道方式相比亦無明顯腫瘤學結果差異。尤其指出了最困擾患者術後併發症為尿失禁，該術式的白天尿控率可達85-90％，夜間也可達到60-80％，並給出了一些藥物治療的手段（丙咪嗪、奧昔布寧、維拉帕米等）[7]。其他併發症還包括了電解質紊亂、感覺異常、腸黏液瀦留、代膀胱破裂以及尿路感染和上尿路功能受損。國內關於新膀胱術後的尿控研究納入20例患者進行6―44個月的隨訪，評估其術後6、12、24、36個月的功能性膀胱容量、剩餘尿量、最大尿流率和尿失禁的變化情況，功能性膀胱容量、最大尿流率在隨訪期間無明顯變化，剩餘尿量有所增加，主要併發症有腎積水、腎萎縮、尿路感染和持續、間斷性血尿[8]。本中心作為上海市前列腺癌診治中心，對前列腺根治手術掌握較好，因而膀胱癌根治術的手術技能較為成熟，術後併發症較少，尿控也相對好於其他中心。
3、3兩種術式對比
國內外均有此兩種手術方式的對比，包括手術相關近期及遠期併發症，患者生存預後、生活質量的對比。國內學者莊偉等比較了兩組分別施行此二種手術患者的術中術後一般情況、近遠期併發症、腫瘤復發情況，新膀胱組手術時間、住院時間、尿瘻發生率多於Bricker 手術組，差異有統計學意義。所有尿瘻均經保守治療治癒。術中失血量、腸功能恢復時間、腸梗阻及其他併發症發生率、圍手術期死亡率相近，統計學無明顯差異[9]。而國外著名mayo診所Gburek等學者在JU雜誌上也比較了其所在治療中心兩組患者的圍手術期及晚期併發症，最終結果顯示行原位膀胱術的患者在對比項目上並沒有增加手術風險和住院時間。1而鑑於目前國內嚴峻的醫療現狀，我們的患者在住院時間上較國外通常要長，就我們的醫療經驗，相關併發症而言除新膀胱的尿失禁較為常見，夜間要高於白天，其他併發症的發生率並沒有增加[10]。另一篇對Studer迴腸原位膀胱術與Bricker術、Kock原位膀胱術三種術式患者術後生活質量的對比後指出尿失禁是困擾Studer膀胱術患者的最大問題[11]，我們的經驗是鼓勵患者提肛鍛鍊盆底肌肉，每次增加腹壓排盡尿液，一般在3個月後都能獲得滿意的生活質量。
4、結論
腸道手術併發症可能與年齡等患者一般情況有關；Bricker術式能夠保護腎功能，併發症發生率低，適應症相對較廣，仍然是臨床尿流改道的一種常用方法。相對Bricker術，Studer原位膀胱術對患者認知、膀胱擴約肌等有一定要求，是一種相對較高生活質量、併發症發生率低，可首先選擇的膀胱重建術。
