膀胱癌根治術的進展

根治性膀胱切除術（RC）是治療膀胱癌的最重要方法之一。然而，多年來，接受RC手術的患者在預後方面沒有得到較大幅度的改善。近年來，由於高危T1期膀胱癌的優化治療、圍手術期的化療以及機器人技術的應用，RC患者有了一絲希望。
來自荷蘭的Witjes教授對2015年RC和輔助/新輔助化療的研究進展進行了簡要回顧，並發表在最近的NatureReviewsUrology雜誌上。
主題1：何時進行RC，哪種手術更好？
對於非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者來說，哪些患者需要早期進行RC，而不是電切和膀胱灌注，是泌尿外科醫生面臨的一個重要問題。
有研究表明，那些從NMIBC發展到肌肉浸潤性膀胱癌（MIBC）的患者，其腫瘤特異性死亡率（CSM）是最初診斷時患有MIBC的患者的兩倍。因此，早期識別NMIBC的高危患者將是泌尿外科的下一個研究重點。
今年的一項回顧性分析總結了影響T1NMIBC患者預後的諸多因素。研究發現，癌症在粘膜下層的浸潤深度是疾病進展和CSM的一個重要指標。
此外，存在原位癌、預先存在的淋巴管浸潤、未使用卡介苗、較大的腫瘤和年齡較大都提示預後較差。這一結果啟示我們：對擁有高風險預後因素的患者是否可以進行早期RC治療？
假設患者決定接受RC治療，那麼問題來了，是採用傳統的黃金標準--開放式根治性膀胱切除術（ORC），還是採用新興的機器人輔助根治性膀胱切除術（RARC）？2015年的兩篇重要文章談到了這一點。
Novara教授等人系統地評估了這兩種手術，發現雖然RARC的手術時間比ORC長1至2小時，但失血量較少，住院天數比ORC短1至1.5天，而且低級別併發症比ORC少。
然而，由於該系統評估所包括的文獻質量較差，Witjes教授認為從該文獻獲得的證據水平也很低。
Bochner教授等人進行的類似RCT的結果更令人信服。在該研究中，60名患者接受了RARC，58名患者接受了ORC。術後90天，接受這兩種手術的患者在併發症方面沒有差異，但RARC組的失血量比ORC組少。然而，RARC手術本身較高的費用在一定程度上降低了這種手術的效益。
基於這些發現，Witjes教授指出，拋開經濟因素，RARC可能能夠勝過ORC，但他也強調，無論是RARC還是ORC，外科醫生豐富的臨床經驗和手術技巧才是讓患者真正受益的關鍵。
論文2：輔助/新輔助化療在接受RC的患者中的使用和療效
為了儘量減少延誤，泌尿外科醫生通常傾向於使用RC而不是新輔助化療。然而，根據Reardon教授等人的說法，2006年至2010年期間，圍手術期使用化療的情況增加了40%，其中新輔助化療尤其占主導地位。
根據Svatek教授等人的研究，新輔助化療可以使接受過RC的高危MIBC患者（T≥3或N+）受益，其5年生存率為32.8%。至於哪種新輔助化療方案更優，一些研究表明，MAVC（甲氨蝶呤、長春新鹼、阿黴素和順鉑）和GC（吉西他濱和順鉑）兩種方案沒有區別。
Sternberg教授等人發表的一篇文章比較了兩組在RC後立即進行輔助化療（141例）和延遲輔助化療（143例）的生存情況。經過5.2至8.7年的隨訪，立即輔助化療組的5年無進展（PFS）率明顯優於延遲組（47.6%對31.8%）。該研究還發現，延遲組的毒副反應如骨髓抑制的發生率也較高。這與目前關於早期輔助化療可改善患者預後的指南是一致的。
最後，Witjes教授總結說，今年在RC和圍手術期化療研究進展中的每一小步都是膀胱癌領域的一大步。我們也期待著明年這個時候為膀胱癌患者帶來更多新的突破。