儘管存在爭議，但去骨瓣減壓術仍然廣泛應用於伴有惡性顱內高壓的神經重症患者中。然而2011年4月，新英格蘭醫學雜誌上發表了澳大利亞學者Cooper DJ等的文章，題目為《去骨瓣減壓術治療瀰漫性外傷性腦損害》，引起了國、內外學者的關注和熱議。因為這是成人顱腦外傷中，對去骨瓣減壓術（DEcompressive CRAniectomy，DECRA）治療重型顱腦外傷療效評估的第一個用隨機、對照、前瞻性研究結果，其結論為：對於成人重型瀰漫性外傷性腦損害者，早期採用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，可以有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但預後不良者則明顯增多。
如何準確解讀這一研究結果？臨床醫生是否需要改變目前對重型顱腦創傷的治療策略？也就是說在治療重型顱腦外傷後惡性顱內壓增高患者時，是放棄還是堅持採用去骨瓣減壓術作為重型顱腦外傷的一種救命性手段呢？
該文發表後，不少學者對該研究進行了解讀，也發表了不同的觀點和看法。結合文獻和筆者的經驗，對該研究的主要爭議問題進行如下的解讀和探討。
一、適應證：DECRA研究中入選的患者為傷後瀰漫性腦腫脹、且無需手術治療顱內出血者，這155例僅佔同期重型顱腦外傷3478例的4.5％。說明該研究的入選者，僅是顱腦外傷患者中數量很有限的特殊類型。而臨床實際中，更多需要手術處理和採用去骨瓣減壓術治療者，是合併不同類型顱內出血或/和腦水腫、腦梗死的患者。Compagnone等報告的一組729例顱腦外傷後硬腦膜內有佔位性病灶者的多中心研究結果顯示，有1/3的患者在清除血腫的同時採用了去骨瓣減壓術治療。而DECRA研究中，排除的患者中35％（1222例）有佔位性的出血。說明DECRA研究中的對象，在臨床常見顱腦外傷中不具有普遍性。
此外DECRA中選擇去骨瓣減壓術的定量標準之一，是定義頑固性顱內壓增高為傷後一線治療後1h期間顱內壓＞20mmHg、間斷或持續超過20分鐘，而對照組也只是顱內壓輕度增高。Servadei指出，對於如此短期間內顱內壓為20mmHg左右者，大多數的神經外科和神經監護醫生，不會考慮採用去骨瓣減壓術治療，而可能會選擇更長時間的內科治療，將去骨瓣減壓術作為最後的治療手段。Timmons SD等也認為該研究中兩組的顱內壓僅輕度增高，因此不應根據其結果得出結論。Komotar等和Honeybul等都認為DECRA研究中的患者，不存在頑固性顱內高壓。
Balestreri等研究報告，25mmHg的顱內壓閾值和患者的預後存在關聯性，Hutchinson等和Simard等認為，對於傷後超過25mmHg的頑固性顱內高壓者，採用去骨瓣減壓術治療可能獲得良好的療效。
二、手術時機和手術方式：能否儘早、有效地控制顱內壓，對是否能有效地恢復腦灌注和改善預後起關鍵的作用。DECRA中受傷－隨機分組的平均時間為35.2h（23.3－52.8h），分組後－手術的平均時間為2.3h（1.4-3.8h），受傷－手術的間隔時間平均為37.5h。Timmons等認為這一時間間隔過長，使得兩組治療上可能存在的結果差異喪失。而歐洲正在進行的多中心研究（the Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure，RESCUEicp）的標準為傷後任何時間區間內，顱內壓＞25mmHg並持續1～12h時，則開始隨機分組行去骨瓣減壓術治療或規範化內科治療。
Timmons SD等對DECRA的手術方式也提出了質疑，認為該研究所採用改良的雙額去骨瓣減壓術式，可能限制了該術式降低顱內壓的療效。DECRA研究者在討論中分析手術組預後不良的可能原因時，考慮到該研究所採用的手術方式，可能是潛在因素之一，並強調該研究的結果說明，該術式只能用於特定類型的顱腦外傷患者，而不一定適用於其它疾患或其它類型的顱腦外傷患者。
國內外的多數學者主張，應該綜合患者的臨床、影像和監測結果，選擇單側或雙側、額顳或額顳頂去骨瓣減壓術，並強調硬腦膜切開減張縫合的重要性。
三、分組的差異：影響重型顱腦外傷的預後因素眾多，其中傷後瞳孔散大、對光反射消失者（除視神經損傷外），常提示腦疝和繼發性腦幹傷的發生，是患者的預後不良的預測因素。DECRA中，手術組雙側瞳孔散大、對光放射消失者的比例明顯高於對照組（27％：12％，p=0.04），一側瞳孔散大對光反應消失者也多於對照組（27％：12％）。雖然該研究的作者承認這是該研究的一個侷限性，但其認為其它的臨床指標可比性好，而且去除瞳孔異常的因素後，手術組也未表現出良好的療效。但Timmons等和Komotar等則認為，該差異的存在是影響兩組療效的因素之一。而且手術組患者的傷情更重（兩組Marshall Ⅲ級者比例為77％：67％）、術前GCS更低（平均為5分：6分）。雖然單獨分析這兩個因素，對預後並無顯著的影響，病例數較少是可能的因素。但在CRASH研究中已經證實，這兩個因素同時存在時則對預後顯著的不良影響。因此上述分組差異的存在，是手術組預後不良的原因之一。
此外Komotar等、Marion、Honeybul等和筆者都注意到該研究中，非手術組中有15例（19％）在隨機分組後，作為救命性措施，採用了延遲性（72h後）去骨瓣減壓術治療，另外4例（5％）則是在入院後72h內採用了減壓手術治療（與研究計劃衝突）。而這19例佔非手術組的23％，其治療的結果並沒有單獨統計。雖然不能推測該19例如果不採用去骨瓣減壓術治療其預後則不良的話，但其中15例採用救命性DC治療者，如果繼續非手術治療，則至少預後應該歸為不良組，這樣兩組傷後6個月的預後結果則會不同。
四、監測指標的侷限性：DECRA研究是以控制顱內壓為核心內容，頑固性顱內壓的確定和兩組療效差異評估，都以顱內壓的數值變化為依據，該研究中缺乏腦血流的監測和評估指標，因此在討論中也只能推測手術組療效不佳的主要原因可能是減壓術後腦組織的大塊移位，引起軸索損傷所導致。雖然採用顱內壓監測已經納入顱腦外傷的救治指南中，也有研究顯示顱內壓的有效控制，將會獲得良好的療效，但也有研究顯示當ICP和CPP正常時，TBI患者也可能會發生嚴重缺氧。腦組織氧含量的降低，則是患者預不良的關鍵因素。因此Romero和Hautefeuille等都認為DECRA研究的監測和評估指標過於單一，應該有腦血流的監測和評估，才能對去骨瓣減壓術的療效進行準確的評估，並分析其預後差異的根源所在。因為缺少直接的證據，DECRA研究的作者只能推測減壓術後腦組織大塊移位引起軸索損傷、手術術式和術後併發症都可能與手術組預後不良有關。
五、雙盲的不嚴格性：DECRA研究的作者承認手術組和非手術組的醫生，對治療方式分組不可能是雙盲的。Komotar等也指出這種不嚴格的雙盲分組治療，也會影響兩組的結果。
六、今後的研究方向和臨床應用前景：作為歷史悠久的手術方法，去骨瓣減壓術通過去除部分顱骨、減張縫合硬腦膜而擴大代償空間，使得腫脹的腦組織通過減壓窗的外膨而得到壓力緩解，從而為神經功能的恢復創造基礎條件。最近十多年來的實驗和臨床研究顯示，早期去骨瓣減壓術有助於早期控制顱腦外傷後的顱內壓增高，從而為阻斷顱內壓增高後腦水腫、腦缺血進而加重顱內壓增高的惡性循環創造條件。雖然去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷的療效，還存在不確定性，但大量的研究顯示，早期採用該術式不僅可有效地控制顱內高壓，而且可獲得良好的療效。
