甚麼是外傷性複合顱骨骨折手術後的進行性腦內血腫？

　　創傷性顱骨骨折術後進展性腦內出血導致腦疝者並不多見，作者收治1例，結合文獻報告如下。
　　1、臨床資料
　　患者，男，45歲。因墜物砸傷頭部於2008年5月14日在當地醫院就診。外院病史記載顯示患者入院時Glasgow Coma Scale（GCS）為13分，左頂部頭皮挫傷伴帽狀踺膜下血腫，右側肢體肌力3級，肌張力略低，餘神經系統檢查無異常發現。傷後1h頭顱CT平掃見左頂骨粉碎、凹陷性骨折，凹陷深度＞1cm，伴局部腦挫裂傷，環池清晰可見，中線結構居中。診斷為左頂葉腦挫裂傷伴頂骨粉碎、凹陷性骨折。當地醫院給予急診全麻下開顱術，取S形切口，清除頂部碎骨片後，見一線形骨折線延伸至顳底側，並見硬腦膜外活動性出血。向顳部擴大切口和骨窗，電凝止血並懸吊硬腦膜後，分層縫合頭皮。術後第1天患者的意識狀態無明顯改善，術後25h患者出現左側瞳孔散大、對光反射消失，右側肢體偏癱。立即複查頭顱CT見手術部位腦挫裂傷出血進展擴大伴周圍明顯水腫，左側側腦室受壓消失，中線結構向右側偏移＞1cm。患者隨即轉入我院，並在全麻下再次急診手術。先行右側腦室額角穿刺，腦室內顱內壓（Intracranial pressure，ICP）探頭置入術，測定ICP為46mmHg。再向顳底、耳前方延長原手術切口，形成基底朝下的額顳頂瓣。翻開皮瓣和顳肌瓣後，見硬腦膜張力高，開放腦室外引流後，擴大原骨窗至13cm×15cm大小。放射狀切開硬腦膜後，見腦組織水腫明顯，頂葉挫裂傷處皮層小切口切開皮層後腦內血腫湧出。，清除挫裂傷灶和血腫後，腦組織張力降低，以自體骨膜修補後硬腦膜減張縫合，硬腦膜外留置負壓引流管1根。術後給予20％甘露醇125ml/8h，腦室外引流管開放（出口高於外耳孔20cm）。3天后ICP穩定在15mmHg以內，停用甘露醇，腦室外引流管5天后拔除。患者於術後第1天清醒，但有運動性失語。術後10天，右側肢體肌力恢復至3級、不完全性運動性失語出院康復治療。傷後半年，患者語言功能基本恢復，右側肢體肌力恢復至4-5級，頭顱CT掃描顯示左側側腦室略擴大並伴頂葉少量低密度影。再次入院行顱骨修補。隨訪1年半，患者已能生活自理。
　　2、討  論
　　顱腦創傷後進展性出血性腦損傷以腦內血腫和蛛網膜下腔出血最多見，其次為硬腦膜外血腫和硬腦膜下血腫。傷後首次CT掃描上有腦挫裂傷和顱骨骨折者，發生進展性顱內出血的危險性最高。本例傷後1h的頭顱CT掃描，顯示著力部位的粉碎和凹陷並存的複合性骨折伴腦挫裂傷，骨折凹陷深度＞1cm。手術清除碎骨片後，術後局部挫裂傷灶出血進展，並伴隨明顯腦水腫形成，導致術後25h同側顳葉鉤回疝發生。對於創傷性顱骨骨折凹陷深度＞1cm的患者，即使手術中未發現硬腦膜的破損，也應該切開硬腦膜探查。同時術後應該嚴密觀察神經系統狀態，並早期CT複查，作者主張對病情穩定者也至少術後6h第1次複查，以便早期發現有無顱內出血的進展。本例兩次手術前的化驗檢查，均未發現凝血功能異常，說明第1次術後進展性腦內出血的形成，系局部挫裂傷灶在去除凹陷的顱骨壓迫後，保護性作用消除後出血擴大所致，排除全身性凝血功能異常的因素。
　　本例第2次手術時，顱內壓增高明顯並已經發生腦疝。因為轉院的原因，第2次頭顱CT掃描至第2次手術有3h的時間間隔，術中所見腦內血腫明顯多於CT掃描的所見。為了防止術中腦膨出的發生，本例手術中以下2點值得關注：（1）先行對側腦室額角穿刺，留置腦室內ICP監測探頭。測定ICP的同時，在切開硬腦膜時開放外引流釋放部分腦脊液，有效地降低了ICP；（2）在切開硬腦膜前，先在手術區內取好自體的骨膜備用，這樣在清除顱內病灶後，很快完成硬腦膜的減張縫合，減少了腦組織的暴露時間。
　　本例術中腦室內ICP的監測，不僅為手術減壓的策略提供可靠的數據，而且術後可以持續外引流有效地降低ICP，並指導甘露醇等脫水、利尿藥物的應用，避免了經驗性應用的盲目性，也減少了給予此類藥物潛在副作用的風險，患者也取得了較好的療效。