外傷性漸進式硬膜外血腫該如何處理

　　[摘要] 目的 探討外傷性進展性硬腦膜外血腫（TPEDH）的臨床特點和早期診治方法。方法 回顧性總結93例TPEDH病例的臨床、影像學資料和預後結果，並結合文獻進行分析。結果 本組93例中男性72例，女性21例，平均年齡33±12歲；受傷至TPEDH確診的平均時間為8±13h；41例為首次CT掃描上少量出血的增大，52例為新發血腫；其中28例為首次開顱減壓術後發生。血腫部位以顳頂部和額顳部最多見（54％，,其次為額部、頂部、枕頂部和枕部；本組單側83例，雙側10例。以意識障礙加重為最常見的臨床表現，術後發生者則以顱內壓增高為突出表現。本組5例保守治療，88例手術治療，其中同時去除骨瓣33例。83例TPEDH處有骨折存在。本組出院時GOS評分5分56例，4分20例，3分10例，2分3例，1分4例。結論 TPEDH多於傷後12h內發生，衝擊部位最多見，顱骨骨折是其發生的根本因素。動態神經狀態評估和CT複查有助於早期診斷，對有佔位效應的TPEDH及時手術清除有助於改善預後。
　　[關鍵詞] 顱腦外傷，進展性硬腦膜外血腫，CT掃描，預後
　　外傷性硬腦膜外血腫（Epidural hematoma，EDH）約佔急性顱內血腫的22-29％，其中大多數在傷後首次CT掃描就能得到確診，而且及時給予確切治療後可獲得良好的療效。但部分EDH表現為進展性，特別是隨著院前急救的發展和影像學檢查設備的普及，此類血腫的發生率會明顯增加。如不能及時發現並給予確切的處置，將會影響患者的預後。本文對93例外傷性進展性硬腦膜外血腫（Traumatic progressive epidural hematoma，TPEDH）的病例進行回顧性總結，對其臨床特點和早期診治經驗等問題進行了探討。
　　資料和方法
　　1、入選標準和CT隨訪方法：顱腦外傷後12h內來診並行首次頭顱CT掃描檢查，隨後經再次頭顱CT掃描或/和手術證實，於首次CT掃描無血腫部位出現的EDH，或者首次CT掃描見少量EDH（幕上<15ml，幕下<10ml）出血的擴大（出血量增加≥25％者）。既往有凝血功能異常和服用抗凝藥物者，排除在本回顧統計中。
　　患者來診後初步生命體徵、神經狀態和全身狀態評估後，立即給予首次頭顱CT掃描檢查。需急診手術者，術後如出現新的神經系統異常表現立即給予頭顱CT掃描檢查，患者狀態穩定者則在術後6h內常規復查頭顱CT掃描；初期保守治療者，首次CT掃描後6h內給予第一次頭顱CT掃描複查，然後根據臨床監測結果給予必要的動態頭顱CT隨訪檢查。
　　2、一般資料：本組男性72例，女性21例；年齡：52～71歲，平均年齡33±12歲；受傷原因：車禍69例，墜落傷16例，打擊傷3例，平地摔傷5例；著力部位：額部13例，顳頂部29例，枕頂部17例，枕部8例，多處著力26例。來診時Glasgow昏迷評分（GCS）：3-5分1例，6-8分17例，9-12分39例，13-14分36例。瞳孔檢查：雙側瞳孔散大、對光放射消失者4例，一側瞳孔散大、對光反射消失者9例，雙側瞳孔縮小、對光反射遲鈍者11例，正常者69例。合併肢體骨折者11例，肺挫傷者13例，本組無合併休克者。
　　3、初期處置和傷後首次CT掃描結果：本組來診後即給予抽取外周血行血常規和凝血指標檢查，對必要者給予開通靜脈通路，肢體骨折簡易固定後立即行頭顱CT掃描檢查。
　　受傷―首次CT掃描時間：1～3h內，平均1±0、5h。首次CT檢查結果：單側額顳部硬腦膜下血腫（SDH）伴腦腫脹者18例，單側EDH者4例，顳部開放傷伴腦挫裂傷者1例，顱骨骨折伴局部少量硬腦膜外出血者41例，單側SDH者5例，顱骨骨折及/或SAH者24例。
　　本組首次CT掃描上22例有佔位效應的SDH和EDH及1例開放傷者，急診全麻下開顱手術，血腫清除及去骨瓣減壓（單側21例，雙側1例）。其餘的70例入院後根據顱腦創傷診治指南，給予規範化治療，並嚴密觀察意識狀態和神經系統體徵的改變，並於入院後6h內給予再次頭顱CT掃描檢查。
　　4、CT隨訪檢查結果和治療方法：入院後先保守治療的70例中，CT隨訪發現進展性且有佔位效應的血腫者5例，該5例立即行開顱血腫清除和減壓術。上述急診開顱的28例患者，10例術中發現腦腫脹而關顱後立即複查CT掃描檢查，發現對側顳頂或枕頂EDH者9例，雙側枕頂EDH者1例；其餘18例術後6h內複查CT發現對側EDH者10例，同側EDH者5例，雙側枕頂EDH者2例，雙頂EDH者1例。這28例TPEDH者，均再次手術清除血腫，同時去除骨瓣者11例。
　　其餘65例中，41例為硬腦膜外出血的增大，3例臨床表現穩定而保守治療，其餘38例有意識狀態的惡化趨勢而手術清除血腫，其中去除骨瓣者11例。首次CT掃描為單側SDH者的5例中，CT隨訪發現4例SDH消失，出現對側EDH，另1例出現對側TPEDH和同側腦挫裂傷的擴大，這5例也手術清除血腫。首次CT掃描為單純顱骨骨折或/和SAH的24例中，隨訪CT掃描均見PTEDH，其中單側18例，雙側6例。該24例中22例手術清除血腫，2例保守治療。
　　5、TPEDH確診時的主要表現：本組於傷後3-96h（平均8±13h）確診，除1例在傷後4d、1例在傷後3d內確診外，88％在傷後12h內確診。確診時的主要表現為：急診手術的28例中，10例表現為術中腦腫脹，8例顱內壓監測顯示壓力增高，3例術後出現對側瞳孔散大，7例無特殊表現而術後常規CT複查確診；其餘的65例中，35例表現為意識障礙加重，頭痛伴嘔吐27例，常規CT複查確診者3例。
　　A 傷後1hCT見左顳頂頂SDH伴腦腫脹；
　　B 左額顳頂減壓術後即刻CT。
　　結  果
　　本組來診後凝血指標檢查結果顯示，血小板計數、PT和PTT均在正常範圍內。TPEDH的部位：額部13例，額顳部24例，顳頂部26例，頂部11例，枕頂部10例，枕部9例。其中雙側者11例，單側者82例。手術治療的88例中，79例證實血腫部位有顱骨骨折存在（90％），保守治療的5例中，CT掃描上確定有顱骨骨折者4例（80％）。術中見明確出血源者76例，均有骨折處板障出血，其中合併靜脈竇出血13例，合併動脈性出血者14例；血腫量：20-30ml者42例，30-50ml者32例，>50ml者19例。保守治療的5例，血腫穩定並逐步吸收。
　　A 傷後1hCT左顳頂等密度薄層EDH；
　　B 傷後4hCT左顳頂TPEDH。
　　本組死亡4例，病死率為4、3％；死亡原因：腦內再出血2例，大面積腦梗死2例；這4例中3例為1側SDH去骨瓣減壓術中發生對側EDH而腦腫脹者，另1例為合併有多發性腦挫裂傷灶者。本組患者的住院時間為10-45d（平均為14±8d），出院時Glasgow Outcome Scale（GOS）評分結果：5分56例，4分20例，3分10例，2分3例，1分4例。
　　出院後6個月隨訪結果：5分68例，4分11例，3分7例，2分1例，1分6例；其中14例行顱骨修補術，2例因腦積水行腦室－腹腔分流術；出院時2分的3例中，2例因肺部感染死亡。
　　討  論
　　顱腦外傷後繼發性顱內出血的出現時間受到多種因素的影響，因而臨床上也表現為多樣性。臨床研究發現顱腦外傷後35％~65％的患者，因為繼發性腦缺血、出血和水腫而導致進行性臨床表現加重。其中進展性出血性損傷（Progressive hemorrhagic injury，PHI），可使臨床惡化的危險性增加5倍，是導致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因。TPEDH是PHI的主要類型之一，若能夠早期診斷和及時處置，將能明顯改善傷者的預後。
　　關於TPEDH的發生機理，目前有多種觀點。多數學者認為，著力部位的顱骨或/和硬腦膜的損傷，是TPEDH發生的基礎因素；而傷後出現的顱內高壓和低血壓狀態，是防止傷後立即出血的保護性機制。當採用降低顱內壓的治療（包括控制腦水腫的脫水治療、過度通氣、巴比妥療法等，以及外科開顱清除血腫等的減壓手術）和恢復血容量糾正低血壓狀態後，這種保護性作用消失，原來存在的出血源開始出血形成TPEDH。此外傷後腦脊液漏，或者腦室外引流也可以降低顱內壓力，誘發TPEDH的發生。也有學者認為，傷後凝血功能的異常可能與TPEDH的發生有關聯。本組中有28例發生於減壓性手術後，是TPEDH發生的誘發因素；但本組傷後的凝血指標檢查，未見血小板計數、PT和PTT的異常，不能認為TPEDH的發生有凝血異常的因素存在。
　　綜合本組的資料和結合文獻，可見TPEDH有如下臨床特點：1、主要發生於外傷的著力部位，以額顳和顳頂部最多見（本組佔54％），其次為額部、枕頂、頂部和枕部，這一結果和文獻報告的結果基本吻合；2、顱骨骨折是TPEDH形成的基本要素，本組中TPEDH處有顱骨骨折存在者佔89％；而骨折處板障出血和靜脈竇的靜脈性出血，為其主要出血源，因此在傷後的首次CT掃描上，常表現為少量混合密度影，或者無出血的表現；3、臨床表現多樣化但缺乏特徵性，意識狀態惡化和出現新的神經系統障礙表現，是主要的臨床表現；減壓術中腦腫脹和術後顱內壓再次增高，提示TPEDH的可能；而部分患者可無明顯的臨床表現改變，只能靠常規的影像學複查來早期發現；4、減壓性治療如開顱減壓、腦脊液引流、給予利尿脫水劑等，可促使TPEDH的形成，本組中有28例TPEDH發生於開顱減壓術後；5、多見於傷後的急性期內，其中以24h內最多見，個別可發生於亞急性期內。
　　值得注意的是，本組中有4例外院首次CT掃描為一側SDH，隨後的5h內的CT複查，則顯示SDH的消散和對側TPEDH的形成。如果圖3的病例，根據首次CT掃描結果開顱手術，將會產生嚴重的不良後果。而且部分TPEDH患者，臨床上可無明顯的異常表現，因此我們主張傷後首次CT掃描後6h內的常規頭顱CT複查，尤其是傷後很短時間內外院檢查後轉入並有1h以上的時間間隔者，要注意有無進展性的變化發生。
　　減壓術後TPEDH可發生於對側、同側或雙側，如果患者的狀態許可，應該立即複查頭顱CT檢查明確有無新的出血和部位，避免手術探查的盲目性。如患者的狀態不允許搬動，而明確著力部位有顱骨骨折存在，則可行探查性手術。
　　TPEDH的預後與能否早期確診和及時處理密切相關。神經狀態的對比觀察，是早期發現TPEDH的重要方法，意識狀態的量化評估尤其重要。此外，傷後持續ICP監測，能夠先於臨床症狀之前及時判斷顱腦損傷時的顱內血腫及水腫發展情況，尤其是對需要給予鎮靜和肌松藥物維持的患者更為重要。
　　動態CT隨訪應該是早期發現TPEDH的重要方法之一，本組中採用CT掃描隨訪方法，有助於早期發現TPEDH。本組出院時，82％的預後良好率（GOS≥4分）也旁證了該方案的價值。今後移動CT的應用，可減少患者的搬動並有助於TPEDH的早期診斷。
　　EDH通常吸收緩慢，因此我們主張對有佔位效應者，即使患者無明顯的神經功能缺失表現，也應積極手術清除血腫。影響預後的主要因素除能否早期診斷和確切處理之外，主要取決於合併腦損傷的範圍和嚴重程度。本組死亡的4例中，2例術後出現進展性腦內血腫，2例發生大面積腦梗死，最終因惡性顱內高壓導致死亡，可見早期控制顱內高壓和減少併發症等繼發性損害，仍是改善TPEDH預後的重點內容。