顱腦外傷後進行性硬膜外血腫的早期處理是甚麼？

　　[摘要] 目的 探討顱腦外傷術後進展性硬腦膜外血腫（TPEDH）的臨床特點和早期診治方法。方法 對34例顱腦外傷術後TPEDH的資料進行回顧性分析，對其臨床表現、CT檢查結果、治療結果進行總結。結果 本組34例TPEDH中，鄰近型8例，遠隔型26例；單側者30例，雙側4例；以顳頂部和枕頂部最多見。主要表現為術後意識障礙無明顯好轉或者出現新的神經功能障礙表現。再手術33例，32例確認血腫處骨折存在。出院時GOS評分5分12例，4分8例，3分6例，1分8例。結論 術後TPEDH多見於衝擊部位，早期CT複查有助於及時診斷和改善預後。
　　[關鍵詞] 顱腦外傷 進展性硬腦膜外血腫 預後
　　外傷性硬腦膜外血腫（Epidural hematoma，EDH）約佔急性顱內血腫的22-29％，其中大多數在傷後首次CT掃描就能得到確切的診斷和治療。但是部分EDH表現為進展性，特別是傷後首次術後發生者，如果得不到及時的診斷，往往會影響傷者的預後（1-11）。本文對34例顱腦外傷術後進展性硬腦膜外血腫（Traumatic progressive epidural hematoma，TPEDH）進行回顧性總結，對其臨床特點和早期診治經驗等問題進行了探討。
　　1、資料和方法
　　1．1入選標準 傷後因為顱內出血或/和開放性損傷，行開顱清除血腫或/和清創手術，於術後再次CT掃描或/和手術證實，於首次CT掃描無出血者；或者傷後首次CT掃描見少量EDH（幕上<15ml，幕下<10ml）出血的擴大（出血量增加≥25％者）。
　　1．2一般資料 本組男性25例，女性9例；年齡：2～69歲，平均年齡38.2±14.3歲；受傷原因：車禍26例，墜落傷6例，打擊傷2例；著力部位：額部3例，顳頂部9例，枕頂部17例，枕部5例。入院時Glasgow昏迷評分（GCS）：3-5分9例，6-8分16例，9-12分4例，13-14分5例。
　　1．3傷後首次CT掃描和初次手術結果
　　受傷―首次CT掃描時間：1-20h內，平均2.7±3.3h。首次CT檢查結果：單側額顳部硬腦膜下血腫（SDH）者14例，雙側額顳SDH者1例，單側額顳SDH伴腦內血腫（ICH）8例，單側ICH者2例，單側EDH者7例，一側額顳SDH、對側顳頂EDH者2例。
　　入院後3例先保守治療，6h內CT複查確認血腫擴大後急診手術；其餘31例入院後立即手術。其中單側開顱者30例，雙側開顱者4例。
　　1．4TPEDH確診時的主要表現 本組中2例早期病例分別於術後21天和7天確診之外，餘者於術後3-24h（平均9.7±6.9h）確診。確診時的主要表現為：術後意識障礙無明顯好轉12例，一度好轉後又惡化6例，出現新的神經症狀和體徵7例，減壓窗外膨2例，臨床上無明顯變化，術後6h常規CT掃描複查確診7例。
　　1．5最終治療方法及結果 根據TPEDH與首次開顱手術的位置關係分為鄰近型（TPEDH邊緣距離首次開顱骨窗5cm內）和遠隔型（TPEDH在手術區的對側，或者血腫邊緣距離首次開顱骨窗5cm以外處）。鄰近型8例，遠隔型26例。遠隔型中同側者3例，對側者19例，雙側者4例。TPEDH的部位：單側者中，額部2例，顳部1例，顳頂部13例，枕頂部12例，跨幕上下2例；雙側者中，枕部1例，一側枕頂、對側顳頂部3例。
　　本組33例再次手術清除血腫，術中見血腫部位骨折者32例，29例有明確出血源，均有骨折處板障出血，其中合併靜脈竇出血3例，合併動脈性出血者4例；血腫量：20-50ml者28例，>50ml者5例。保守治療的1例為雙側減壓術後者，血腫穩定並逐步吸收。
　　本組死亡8例，病死率為23.5％；死亡原因：腦幹功能衰竭死亡5例，多臟器功能衰竭2例，肺炎1例。其餘患者住院時間為17-96天（平均為24.8±20.3），出院時Glasgow Outcome Scale（GOS）評分結果：5分12例，4分8例，3分6例，1分8例。
　　2、討、論
　　臨床研究發現顱腦外傷後35％~65％的患者，因為繼發性腦缺血、出血和水腫而導致進行性臨床表現加重。其中進展性出血性損傷（Progressive hemorrhagic injury，PHI），可使臨床惡化的危險性增加5倍，是導致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因。而術後TPEDH則是影響患者預後的主要因素之一，如果能夠早期診斷和及時處置，將能夠明顯改善傷者的治療結果。
　　2．1臨床特點 複習文獻並結合本組資料，我們歸納術後TPEDH有如下臨床特點：1、主要發生於外傷的著力部位，以顳頂、枕頂、枕部和額部多見，與急性EDH多位於顳部不同；本組83.4％發生於顳頂和枕頂部；2、以遠隔型多見，其中衝擊部位最多見，也可以發生於同側或者雙側；鄰近型相對較少；3、血腫處多有顱骨骨折存在，本組中僅1例未見骨折存在；4、靜脈性出血為主，主要為骨折處板障出血、靜脈竇出血，少數為動脈性出血（本組僅4例）；5、臨床表現多樣化，術後意識狀態無好轉或者一度好轉後又惡化，以及出現新的神經系統缺失性表現是主要的臨床表現；部分患者術後可能無明顯的臨床變化，由常規CT複查發現；6、多數為對沖部位SDH或／和腦內血腫術後發生，以術後12h內發生最多見；本組除外早期2例亞急性期確診者之外，餘者均在術後12h內明確診斷。
　　2．2、早期診斷方法 術後TPEDH的預後與能否早期確診和及時處理密切相關。手術前後神經狀態的對比觀察，是早期發現TPEDH的重要方法，意識狀態的量化評估尤其重要。此外，傷後持續ICP監測，能夠先於臨床症狀之前及時判斷顱腦損傷時的顱內血腫及水腫發展情況；如果發現ICP>2.7kPa，在排除了如呼吸道梗阻、躁動、體位不當等外界因素之後，應該及時複查CT。
　　動態CT隨訪應該是早期發現TPEDH的重要方法之一，但是何時複查CT還沒有統一的標準。根據早期病例的回顧性總結，我們提出早期診斷術後TPEDH的CT隨訪方案：1、首次開顱術中，在清除血腫並且減壓後，腦組織的張力相對偏高，術後立即CT複查，明確診斷後進行相應的處理；2、如果清除血腫後，腦組織減壓效果滿意，術後出現新的神經系統缺失性表現時，立即行頭顱CT複查；3、術中減壓確實，即使術後病情穩定，術後６h也常規行CT複查。
　　2．3、治療和預後 EDH血腫通常吸收緩慢，對於有佔位效應者應該儘早手術清除血腫。影響預後的主要因素除腦損傷的嚴重程度外，還與是否能早期確診密切關聯。
　　本組死亡的8例中，6例為早期病例，確診時間相對較晚；另2例來診時已經腦疝時間過長（>3h）。近3年來，由於術後常規6h內CT隨訪檢查，所有患者在血腫未造成嚴重壓迫損害前相對早期確診和處置，無新死亡病例發生。