甚麼是慢性硬膜下血腫？

　　慢性硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚於硬腦膜下腔、傷後三週以上出現症狀者。目前對於血腫的出血來源和發病機理尚無統一的認識。其發生率約佔顱內血腫的１０％，血腫常發生於額頂顳半球凸面，積血量可達１００―３００毫升。臨術表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有痴呆、淡漠和智力遲鈍等精神症狀，少數可有偏癱、失語和局源性癲癇等局源性腦症狀。
　　臨床表現
　　1、顱內壓增高症狀：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥，嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。
　　2、精神障礙；痴呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。
　　3、局源性腦症狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。
　　檢查方法
　　1、顱骨X線攝片列入常規檢查，其能提示有顱內壓增高的跡象，如腦回壓跡加深、蝶鞍擴大和骨質吸收、局部顱骨變薄。患病多年的病人，血腫壁可有圓弧形的條狀鈣化。嬰幼兒病人可有前囪擴大、顱縫分離和頭顱增大等。
　　2、頭部CT或MRI檢查是較為理想的診斷方法，具有簡便、安全、可在短時間內顯示血腫的位置、大小和數目等優點，對於腦血管造影難以同時顯示的兩側性血腫，CT檢查能準確地診斷。當CT及MRI顯示的血腫為等密度時，可增強掃描或作MR檢查。
　　診斷依據
　　1、常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，症狀常在傷後３周以上出現。
　　2、慢性顱內增高症狀如頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫，嬰幼兒出現驚厥、嘔吐、前囟膨隆和頭圍增大，至晚期可出現腦疝。部分病人以精神症狀較為突出或以局灶性腦症狀為主。
　　3、頭部Ｘ線攝片多顯示慢性顱內壓增高表現，少數可見血腫鈣化徵象。幕上血腫者，超聲波檢查中線波向對側移位。腦血管造影、頭部ＣＴ或核磁共振檢查可顯示血腫部位和範圍。
　　4、顱骨鑽孔探查發現硬腦膜下血。
　　5、嬰幼兒患者常有急產或生產困難史。
　　治療
　　一旦出現顱內壓增高症狀，即應施行手術治療。
　　一、首選的方法是鑽孔引流，療效堪稱滿意，如無其他併發症，預後多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉危為安。
　　1、鑽孔或錐孔沖洗引流術：根據血腫的部位和大小選擇前後兩孔(一高一低)。於局麻下，先於前份行顱骨鑽孔或採用顱錐錐孔，進入血腫腔後即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然後用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進一步引流液態血腫。同樣方法於較低處(後份)再鑽孔或錐孔引流，放入導管，繼而通過兩個導管，用生理鹽水輕輕反覆沖洗，直至沖洗液變清為止。術畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報道採用單純錐顱沖洗術，可在床旁直接經頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重複錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監測下證實腦受壓解除、中線結構復位後為止。
　　2、前囪側角硬腦膜下穿刺術：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經前囪外側角採45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側應左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術。
　　二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術：
　　適用於包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣後，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內壓稍降後瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一併翻開可以減少滲血。血腫內膜與蛛網膜多無愈著，易於分離，應予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側血腫應分期分側手術。
　　三、術後血腫復發的處理：無論是鑽孔沖洗引流還是開顱手術切除，都有血腫復發的問題。常見的復發原因有：老年病人腦萎縮，術後腦膨起困難;血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復發。因此，須注意防範，術後宜採用頭低位、臥向患側，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應施行開顱術予以切除;血腫腔內有固態凝血塊時，或有新鮮出血時，應採用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術後引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經腰穿或腦室注入生理鹽水;術後殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應作動態的CT觀察，如果臨床症狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急於再次手術。
　　用藥原則
　　1、輕症病人對症處理即可。
　　2、有精神障礙者給予抗精神病藥物，有癲癇表現者給予抗癲癇藥物。
　　3、顱內壓增高的病人，給予脫水利尿藥物降低顱內壓。
　　4、嬰幼兒病人注意給予止血藥物，特別是維生素K。
　　5、病人術後給予適量抗生素預防感染的發生。
　　6、重症病人加強支持療法和防止併發症。
　　預後
　　1、治癒：血腫消失、症狀和體徵消失，恢復正常生活和工作。
　　2、好轉：血腫消失、症狀好轉、遺有神經功能障礙，生活可自理，有一定的工作能力或喪失部分勞動能力。
　　3、未愈：血腫未完全消失，症狀和體徵無改善，生活不能自理。
　　預防常識
　　本病多見於老年人和６個月以下的嬰幼兒。頭傷後一段時間（３周以上），逐漸出現頭痛、嘔吐、精神障礙或局源性腦症狀，均應考慮發生本病，應及時找專科醫生診治。不能提供頭傷史的患者和嬰幼兒患者，臨床上有時難與顱內腫瘤和先天性腦積水相區別，但ＣＴ、磁共振成像或腦血管造影檢查可明確診斷。手術是最佳的治療方法，及時手術的患者大多預後良好。部分術後患者再次出現症狀或療效欠佳，均應ＣＴ複查。
　　注意事項
　　本病表現為慢性過程，如能及時明確診斷和手術，效果滿意。療效欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有併發症者。