膽囊切除術後綜合症

　　概述：
　　膽囊切除術後綜合徵（PostcholecystestomySyndrome，PCS）也稱膽囊摘除後遺症、再發性膽道綜合徵（RecurrentBiliaryTractSyndrome），系由於膽囊切除術後所出現的與膽系病變有關的臨床症候群。一般認為膽囊切除後約有25％～30％可出現一過性症狀，可很快消失，約有2％～8％可因症狀持續，而需要積極治療。
　　病因
　　膽囊切除術後出現本病可能與以下因素有關：
　　1、術中對膽管的損傷，由於膽囊和肝外膽管存有較大的解剖學變異，或術者經驗不足，可能在術中損傷肝外膽管，引起術後的膽管狹窄，少數繼發於術後的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。
　　2、Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎，術後造成這些病理變化的原因不清，可能與合併膽總管結石尤其泥沙樣膽紅素結石或局部的慢性炎症水腫有關。
　　3、術後膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂，可影響膽汁的排洩，Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，對本病的發生可能起一定作用。
　　病因有以下幾種可能：
　　①Oddi括約肌功能紊亂。約佔膽道術後問題的2、4％，對此症目前尚無好的確診方法。
　　②術前誤診而一直未被發現和治療的疾病如裂孔疝、結腸功能異常，應激性小腸綜合徵，消化性潰瘍等，依靠相關檢查來確診。
　　③不少作者認為有精神心理因素而無需處理。發病機理一、膽系疾病所致膽囊切除術時遺漏的膽系疾病，如肝外或肝內膽管結石，Oddi括約肌狹窄症等。也可為膽囊切除除術本身所造成，如膽囊管遺留過長，外傷性膽管狹窄等。
　　1、膽管結石是膽囊切除術後綜合徵最常見的原因。可分為殘留結石和再發結石，文獻報告發生率為5％～75％，甚至可高達87、8％。
　　（1）殘留結石術中未取淨之結石，又可分為：
　　①可避免的殘留結石：多因術中探查不仔細或技術不熟練所致。
　　②難於避免的殘留結石：術中探查發現有肝內膽管結石，限於技術困難，難以清除。或因病情危重，不允許詳細探查或取石。
　　（2）再發結石手術時已取淨，以後又發生的結石，很難判斷。有人認為兩年以上出現症狀者，可定為再發結石。
　　2、膽管損傷後狹窄也稱損傷性膽管狹窄或術後膽管狹窄。95％以上均發生在膽囊切除術後，發生率一般在0、1％～0、2％之間，即每100～200例膽囊切除術將發生1例膽管損傷性狹窄。損傷後膽汁外滲，發生膽汁性腹膜炎，即便癒合也將繼續纖維化性狹窄，膽汁引流不暢，膽管炎反覆發作。狹窄、感染與再發結石，互為因果，形成惡性循環。
　　3、膽囊管遺留過長膽囊切除術後膽囊管殘留超過1cm者為殘留過長。一組132例膽道術後綜合徵患者的X線分析中，殘留膽囊管顯影20例佔15、2％。由於術者經驗不足，急性炎症期手術，解剖異常，或膽囊頸部粘連嚴重不易分離所致。一般不引起症狀，但如膽囊管內有結石，或膽管下端梗阻時，膽汁引流不暢，腔內壓力增高，遺留膽囊管擴張並繼發感染，形成有炎症的小膽囊。
　　主要症狀為腹痛，發熱，少數出現黃疸。其它症狀有消化不良，厭食、腹脹、噁心嘔吐等。膽囊切除時要重視膽囊管的處理，一般認為膽總管不擴張，無結石，膽總管不切開探查者，距膽總管0、5cm處切斷結紮膽囊管較為合理。然後膽總管擴張，有結石者，切開膽總管常規探查膽囊開口處有無結石，結紮膽囊管儘量靠近膽總管，膽囊管殘留越短越好，這樣處理既不會損傷膽總管，又可避免遺留過長。
　　4、膽道術後功能紊亂年輕女性多見，精神因素或內分泌功能紊亂可誘發。表現為陣發性右上腹痛，伴腹脹、多汗、心率快等。但無感染症狀，X線或B超無陽性發現。 Sugawa 經ERCP檢查膽囊術後綜合徵73％有陽性發現，27％無陽性發現，主要是膽道功能紊亂。Bar-meirs在29例膽囊術後綜合徵中，15例經ERCP 測壓發現2例（14％）乳頭肌功能紊亂，膽管壓力改變，Oddi括約肌痙攣引起膽總管擴張。Tanaka認為膽囊切除後膽道壓力失去緩衝作用，直接受括約肌影響。括約肌收縮時，膽囊切除者膽管壓力明顯增加。Bardley及Collins認為膽囊切除後，血清膽囊收縮素水平升高，可引起Oddi括約肌收縮，膽道壓力升高即可出現症狀。
　　二、膽系外疾病所致患者的一些症狀在膽囊切除術前業已存在，膽囊病變掩蓋了這些症狀。膽囊切除術時忽視了伴隨疾病如食管裂孔疝、潰瘍病、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，膽囊切除術後，膽囊疾病症狀消失，膽系外疾病症狀表現出來。
　　症狀
　　根據病史（膽囊、膽管或胃、十二指腸手術史）、術後發生的發熱、腹痛和黃疸即應考慮到術後膽管結石、膽管狹窄可能。B型超聲、CT、內鏡、膽道造影對診斷可提供幫助；ERCP或PTC等檢查，必要時配合細針穿針（FNPTC）可獲滿意診斷。對疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發試驗。
　　ERCP和FNPTC檢查後仍有少數患者原因不明，診斷困難。在膽囊切除術後，多於數週或數月後出現症狀，主要表現有上腹部或右季肋部疼痛不適，常呈隱痛或純痛，壓迫感，其性質不同於術前的膽絞痛，可伴有食慾不振，噁心、腹脹等，偶有膽管痙攣而呈絞痛發作。症狀與進食尤其進油脂食物有一定關係。重者可由膽道感染向上擴散，而出現寒戰高熱，黃疸。
　　檢查
　　1、生化檢查白細胞計數、血尿澱粉酶、肝功能、谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶等對膽道梗阻的診斷很有幫助。
　　2、靜脈膽道造影肝內膽管顯影差，肝外膽道亦欠清晰，且受肝功能影響頗大故診斷價值不大。
　　3、B型超聲可發現膽管擴張，膽石、膽道腫瘤、胰腺炎等。簡單、迅速有一定診斷價值，但有侷限性，不能顯示膽系全貌及全部病徵。
　　4、上消化道造影診斷食管裂孔疝、潰瘍病、十二指腸憩室等很有幫助。
　　5、肝膽CT掃描診斷肝腫瘤、肝內外膽管擴張、膽石病、慢性胰腺炎等。
　　6、同位素99m鍀-HDA肝膽掃描觀察肝內外膽管擴張、膽石病和肝臟病變、膽囊的功能等，方法簡便、無損害、適用於黃疸患者。
　　7、內鏡檢查包括食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡等。
　　ERCP 對膽囊切除術後綜合徵有確切的診斷價值，胡家友等報告181例ERCP、診斷膽道術後綜合徵的發現和經驗。發現的疾病如下：能確定原因者169例（93、4％），其中膽道結石159例（87、8％），膽道狹窄73例（40、3％），膽道擴張106例（58、6％），慢性複發性膽管炎90例（49、7％）。原因不明者12例（6、6％）。ERCP的診斷成功率為83、3％，能直接準確清晰地顯示膽系和病變全貌，病變的形態、大小、位置和數量。 8、PTC這種膽道直接造影方法適用於較重黃疸的鑑別和膽管病變的定位。 9、嗎啡-新斯的明激發試驗。
　　其方法為：給患者肌肉注射嗎啡10mg，新斯的明1mg，分別於注藥前，注藥後1小時、2小時和4小時抽血測血清澱粉酶和脂肪瘤。注藥後上腹部疼痛、血清酶高於正常值3倍以上為陽性。
　　治療：
　　PCS的治療目的是消除病因，通暢膽道引流，控制感染。單純的“對症治療”常得不至良好的結果。因此，治療前必須進一步探討其發病原因，得出明確診斷。治療方法有非手術與手術治療。
　　一、非手術療法
　　1、適應症①膽管結石直徑＜1cm，膽管下端又無狹窄者。
　　②膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。
　　③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。
　　④膽道蛔蟲症。⑤膽道功能紊亂。
　　⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。
　　2、治療方法
　　①一般療法：包括飲食療法、輸液、糾正水、電解質與酸鹼平衡失調。
　　②中醫中藥：中醫、中藥辯證論治對膽囊、膽管結石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣鬱滯者柴胡疏肝散加味；脅痛、發冷發熱、口苦咽乾、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數屬溼熱內蘊者，大柴胡湯合茵陳蒿湯治之；脅痛、高熱、口乾、黃疸、苔黃、脈弦數屬火毒熾盛者應用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外，如伴胰腺炎用藥以清胰湯（柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等）為主；如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。
　　③直刺：用以止痛、調節膽道功能。
　　④其他：抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻滯劑等。
　　二、手術療法
　　1、適應症
　　①反覆發作的較大膽管結石、肝內膽管結石、壺腹嵌頓結石、膽管狹窄合併膽管結石。
　　②膽管狹窄反覆發作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。
　　③Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。
　　④膽囊管遺留過長，形成有炎症的小膽囊。
　　⑤藥物難以治癒的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。
　　2、手術方法根據病變情況，決定手術方式。
　　①有膽囊或膽囊管遺留過長者，應行膽囊切除術或膽囊管切除術。
　　②膽管結石者應行膽總管切開探查，清除結石及各種膽腸吻合術或經內鏡括約肌切開術、取石術等。
　　③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成型術。
　　④膽管狹窄者可行膽總管成型修復術，或膽道消化道重建術。如膽總管十二指腸吻合術，膽管空腸Roux-y吻合術，Longmire手術等。⑤症狀嚴重的膽系外疾病，如食管裂孔疝，潰瘍病等也應給予相應的藥物或手術治療。