冠狀動脈疾病的診斷和治療

　　一、概念：
　　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(atherosclerotic coronary artery disease, CAD)簡稱冠心病，多在中年以上發病，男性發病率與死亡率明顯高於女性。冠狀動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化累及冠狀動脈的表現，主要侵犯冠狀動脈主幹及其近段的分支，左冠狀動脈的前降支與迴旋支的發病率較右冠狀動脈為高。CAD的主要病變系冠狀動脈內膜脂質沉著、形成黃白色隆起的粥樣硬化斑塊，斑塊基底部表現有炎性組織改變，包括壞死、增生、纖維化和鈣質沉著、出血等等，由此造成冠狀動脈管腔的狹窄，在此基礎上如合併冠狀動脈痙攣、血栓形成而導致急性心肌缺血、心肌壞死。外科採用自體血管作為旁路移植材料，繞過狹窄或閉塞的冠狀動脈，恢復缺血區域的心肌血液供應，即為冠狀動脈旁路移植手術(coronary artery bypass graft, CABG)。
　　二、 臨床表現：
　　1、冠心病的典型臨床症狀是發作性心絞痛，為心前區疼痛、憋悶、壓榨感，並向左肩及左上肢甚至頸部或上腹部放射。疼痛的持續時間可以數分鐘或數小時；同時伴有出冷汗。在用硝酸甘油等擴冠藥物後，胸痛症狀可得到緩解。有部分病人表現的是上腹部疼痛、喉部緊縮感，甚至牙痛。
　　2、心絞痛臨床分型為勞力心絞痛與自發心絞痛兩大類。勞力心絞痛之胸疼與運動量、心肌耗氧量的增加有關，可分為穩定勞力性心絞痛、初發勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛以及臥位性心絞痛。自發性心絞痛乃指心絞痛發作與心肌耗氧量增加無固定關係。輕症自發心絞痛在發作時心電圖表現ST段下降。此外還有變異型心絞痛。
　　3、有時患者也會以急性心肌梗死為第一表現，患者有心前區劇痛和瀕死感。心肌局部缺血的臨床表現是心絞痛，而隨著冠狀動脈病變的加重，局部心肌血供可以完全停止。如果沒有建立好的側支循環，局部心肌可以出現缺血壞死。臨床表現為急性心肌梗死或急性室間隔穿孔。出現急性左心或全心衰竭，進而血壓下降呈現心源性休克。
　　4、極少數病人可以表現為隱形的慢性心肌梗死，導致心臟擴大和慢性心力衰竭。冠心病的另一臨床表現可以是猝死。還有部分病人可以表現為心律失常。
　　5、沒有特殊性體徵。可能部分患者表現有心音低鈍。如果出現心肌梗死並造成心臟血流動力學改變，則可以有相應的臨床特徵。這包括出現室間隔穿孔的收縮期雜音；心肌梗死後，心包滲出的心包摩擦音等。
　　三、診斷：
　　1、 通過詢問病史，瞭解症狀及體格檢查後，可以作出初步診斷。
　　2、對懷疑有冠心病的患者，都應該進行相關的輔助檢查：包括胸片(CXR)、心電圖(ECG，心肌缺血改變或心肌梗死改變)、心臟超聲(UCG，心室壁運動不協調)和血脂血糖、心肌酶學、肌鈣蛋白及動態血壓檢測等。
　　3、倘若上述檢查結果有所提示，需進一步擬行核素心肌灌注掃描(心肌灌注不匹配)、冠狀動脈造影(CAG)等檢查。
　　4、冠心病的確診必須綜合以上各項輔助檢查，此外尚需與主動脈瓣膜性心臟病、原發性肥厚型梗阻性心肌病、冠狀動脈起源異常或冠狀動脈瘻、動脈炎川崎病等累及冠狀動脈、冠狀動脈肌橋等疾病進行鑑別診斷。
　　四、CABG手術
　　目前冠心病的治療可分為內科藥物治療(硝酸酯類、阻滯劑、鈣拮抗劑)、介入治療(如PTCA、血管內支架、激光血管成形術、斑塊旋切術)和外科治療三類。其中外科治療主要是應用冠狀動脈旁路移植手術(CABG，簡稱“搭橋”)為缺血心肌重建血運通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛症狀，改善心肌功能，延長壽命。近年來冠心病介入治療正突飛猛進，多數輕症病人、單支或雙支病變首選PTCA或更為先進的介入治療手段。經介入治療的篩選致接受CABG的病人將以重症、多支病變或再次手術者為主，從而增加了外科手術的困難與危險。近年來臨床試用的激光心肌打孔血運重建術和幹細胞移植治療壞死心肌等，有一定的改善心肌供血、緩解和減輕症狀的效果，現在繼續觀察和研究。
　　1、手術適應症：CABG主要適用於心絞痛經內科治療不能緩解，影響工作和生活，經CAG檢查發現冠狀動脈主幹或主要分支明顯狹窄(血管管徑狹窄超過50％，亦即管腔面積減少超過75％)，其狹窄遠端血流通暢(供作吻合處的冠狀動脈分支直徑在1.5mm以上)，左心導管測壓及左心室造影顯示左心室功能較好(EF＞30％)的病例。擬行CABG術前必須通過CAG明確冠狀動脈狹窄的部位、程度、狹窄遠端血管的情況、左心室收縮功能和有無室壁瘤等。
　　(1)狹窄大於50％的左主幹或類左主幹病變。
　　(2)冠狀動脈三支病變，狹窄大於75％。
　　(3)冠狀動脈病變合併有左室功能受損，通過心肌血運重建能改善症狀及心功能者。
　　(4)心肌梗死併發室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣返流等需同時手術矯治者。
　　(5)介入治療後再狹窄或併發症者。
　　(6)不穩定性心絞痛，發作頻繁，有可能發生心肌梗死者。
　　(7)嚴重左主幹病變伴心絞痛，存在猝死危險者。
　　(8)急性心肌梗死，有嚴重併發症者伴血流動力學不穩定如室間隔穿孔等，內科治療無效或心肌梗死後心絞痛發作頻繁。
　　(9)PTCA過程中出現的急性心肌缺血、血壓下降或頑固心律紊亂，經IABP支持等內科干預無效者。
　　(10) CABG圍術期急性心肌缺血以及介入治療的併發症，這包括CAG或PTCA過程中造成的冠狀動脈夾層剝離、冠狀動脈破裂出血等。
　　2、術前準備：術前對病人心功能、全身狀況及各冠狀動脈支病變特徵作出全面評估，充分改善心功能，糾正心律失常以及採取各種預防感染措施。對冠心病患者更要強調手術前的心理治療與精神準備以減少心肌梗死的發生。
　　(1)完善體外循環術前的各項檢查，還包括瞭解患者的肝腎和呼吸功能、頸動脈血管情況、下肢大隱靜脈條件等。如果需要選用橈動脈作為旁路血管材料，術前應作Allen’s試驗。
　　(2)術前治療包括控制心肌氧耗(控制血壓和心率)，增加心肌灌注。為此，許多病人術前服用了β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI和硝酸酯類藥物，這些藥物可以用到手術當日。
　　(3)術前患者服用了阿司匹林、波立維等作用於血小板的抗凝藥，在擇期手術者應停用5至7天以上。停用期間，如為不穩定心絞痛需要抗凝治療者，可以選用低分子肝素皮下注射。
　　(4)常規病人進行肺功能檢查，對於嚴重左主幹病變、藥物難以控制的心絞痛患者，應避免此項檢查。
　　(5)術前夜如無禁忌（例如呼吸睡眠暫停綜合徵）則給予安眠藥物；手術日還可以給予少量的鎮靜藥物，以減少由於精神緊張帶來的心肌氧耗增加。
　　3、手術方法：良好的手術放大鏡、冷光源頭燈、顯微外科器械以及完整的再血管化手術方案，對於手術成功是最基本的條件。
　　(1)利用體外循環技術升主動脈阻斷、心臟停跳下的CABG：目前世界範圍內大多數心臟外科醫師選用。
　　(2)常溫、心臟不停跳下的CABG(Off-Pump CABG, OPCAB)：適用於某些合併呼吸功能不全、腎功能不全、頸動脈狹窄、升主動脈嚴重粥樣硬化斑塊等體外循環高危因素者。
　　(3)經典的CABG手術徑路是經胸骨正中切口，此外還可以選擇胸骨旁切口、胸骨下段小切口等。
　　(4)作為CABG的旁路血管包括左側乳內動脈、右側乳內動脈、大隱靜脈、小隱靜脈、橈動脈及較少採用的胃網膜動脈、腹壁下動脈、頭靜脈和脾動脈等。
　　(5)對於多根或／和多處冠狀動脈狹窄病例可用單根大隱靜脈或胸廓內動脈與鄰近的數處狹窄血管作序貫或蛇形端側與側側吻合術。
　　(6)心肌梗死引起的室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂所致的二尖瓣關閉不全等併發症也可行手術治療，如室壁瘤切除術、室間隔穿孔修補術和二尖瓣置換術等，並根據情況同時爭取作冠狀動脈旁路移植術。
　　(7)手術后冠狀動脈再狹窄還可再次或三次手術治療。
　　(8) 此外，尚有小切口冠狀動脈搭橋術(MIDCAB)、胸腔鏡輔助下冠狀動脈搭橋術(video-assisted CABG)、閉式體外循環下冠狀動脈搭橋術(port-acces CABG)等。
　　4、手術併發症：與一般心臟直視手術相同，術後維持血容量與電解質平衡，充分的人工輔助呼吸以及預防感染等。特別強調術後充分鎮靜並控制血壓勿過高；靜脈點滴硝酸甘油改善冠狀動脈供血；及時處理心律失常尤其是室性心律紊亂；施行冠狀動脈內膜剝脫的病人或冠狀動脈有瀰漫病變者宜早日行抗凝治療。
　　(1)手術期間心肌缺血(圍術期心肌梗死)，主要與旁路血管的通暢情況有關。積極觀察心電圖以及必要時的心肌酶學檢查和超聲評估左室收縮改變，是儘早發現圍術期心肌缺血的措施。
　　(2)圍術期心律失常，最常見的是術後房顫，尤其是高齡患者，術後房顫的發生率約22％至30％。室性心律失常。
　　(3)神經系統併發症，有報道高達5％至6％。
　　(4)出血、心臟壓塞。
　　(5)其它尚有肺部併發症及深靜脈栓塞、縱隔感染、腎功能衰竭、下肢切口癒合不良、高血壓、糖尿病等。
　　5、手術結果：CABG的臨床療效已經十分肯定，當然和病情與外科技術等因素有關，一般來說CABG術後30％~35％病人症狀完全消失，75％~90％病人心絞痛明顯減輕，4％~6％病情惡化。手術死亡率也受多種因素影響，目前許多醫療中心的大組報道手術死亡率在1％~3％。術前左心室功能不全、射血分數低於30％者死亡率明顯升高。手術後存活率與再血管化的程度、病變支數、病人年齡及其它因素有關。通常單純CABG術後5年和10年的生存率為79％~88％和52％~66％甚至更高。
　　(1)CABG的高危因素包括：年齡大於70歲的高齡患者、女性、再次CABG、急診CABG、左心功能低下尤其是左室射血分數(EF)低於25％伴有充血性心力衰竭、左主幹病變以及瀰漫性冠脈三支病變等。
　　(2)有可能增加術後早期死亡率的危險因素有：少於30天的病理性Q波型心肌梗死、合併其它器官功能障礙(糖尿病、終末期腎功能不全、慢性阻塞性肺病、周圍血管阻塞性疾病等)以及未採用乳內動脈(胸廓內動脈)等。
　　(3)旁路血管的遠期通暢率，目前認為乳內動脈­－左前降支的旁路匹配最好。90％的乳內動脈到前降支旁路，在術後10年和20年仍保持通暢。橈動脈4年至7年的通暢率為83％，但這和目標冠狀動脈狹窄是否大於70％有關。大隱靜脈旁路的5年、10年通暢率分別為74％與41％；然而，如果大隱靜脈與前降支吻合，5年通暢率也可高達81％。
　　6、術後注意事項：
　　(1)術後需注意抗凝治療。對於術中發現冠狀動脈遠端血管條件差或旁路血管條件差的患者，術後3小時胸腔引流液不多，可以儘早給予皮下注射低分子肝素(如速碧林、發安明)抗凝。術後對無嚴重消化性潰瘍患者，常規給予腸溶阿司匹林50 mg/d 至100mg/d(服用阿司匹林的靜脈橋比不用藥的要好些)。術後早期(3個月內)還可以同時給予潘生丁口服。
　　(2)術後出現房顫時，對於血流動力學穩定者，可以通過去除房顫的誘因如血容量不足、動脈灌注壓偏低來消除。由於心室率過快會導致心肌耗氧增加，可以靜脈給予(可達龍)胺碘酮注射液、β受體阻滯劑等降低心室率。
　　(3)由於存在圍術期心肌缺血可能，早期注意控制血壓和心率。使用β受體阻滯劑、(佩爾)鹽酸尼卡地平注射液、合心爽等。早期靜脈泵入硝酸甘油。如果選用的旁路血管包括橈動脈，還應加用鈣阻滯劑(如合心爽、尼卡地平等)。
　　(4)手術後出現反應性高血壓和應激性的血糖增高時，應積極使用降壓藥和胰島素加以控制。
　　(5)建議術後3個月至半年進行1次全面檢查，及時複查、調整藥物治療方案。
　　(6)術後橋血管的遠期通暢率與患者的血脂水平相關，建議手術康復後低脂飲食，必要時抗血脂治療。