華法林治療深靜脈血栓的注意事項

　　深靜脈血栓是發生併發症及導致意外猝死的重要原因，在發達國家的年發病率高達千分之一，據不完全統計，美國每年因為靜脈血栓栓子脫落導致的肺動脈栓塞引起的猝死高達50萬人,成為威脅生命的第三位致死原因。
　　華法林是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2,3環氧化維生素K之間的轉化循環而產生抗凝效應。口服華法林治療能有效地預防再發靜脈血栓，使其危險性下降90％以上。口服抗凝治療過程中大出血的年發生率大約3％，年死亡率為0.6％。靜脈血栓的年再發率為12％，致死率大約5％-7％。抗凝治療終止後血栓是否再發主要取決於形成血栓的因素去除與否。
　　1、合適的抗凝強度：
　　華法林在不同的個體劑量-效應關係差異很大。而其抗凝強度直接關係到其療效和副作用，所以對其進行監測是治療過程的關鍵。華法林影響與外源性凝血系統有關的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性，因此口服華法林後通過監測其對外源性凝血系統的影響（PT）來調整劑量。臨床使用標準化了的PT，即國際標準化比值(INR)來避免檢驗試劑不同造成的影響。
　　中等強度的抗凝（INR2.0-3.0）和高強度的抗凝（INR3.0-4.5）同樣有效，但中等強度出血發生率較低，故對於一般血栓患者，我們推薦中等強度抗凝，即維持INR在2.5左右。口服抗凝治療應該≥3個月，而對於原因不明或由於不可逆因素引起者，以及複發性靜脈血栓栓塞的患者療程應≥6個月，現在對於不明原因的靜脈血治療，有進一步延長抗凝治療的趨勢。
　　2、檢測華法林的時間週期：
　　ACC和AHA指南中建議華法林初始劑量為5-10mg，一般5-7天后可使INR達到2.0。應該每天監測INR，直到其連續兩天達到和維持在治療範圍（2~3之間），之後每週監測2-3次持續1-2周。如果INR值持續穩定，則可減少到4周1次。抗凝治療過程中患者飲食、合併用藥、治療依從性和酗酒等因素均可能導致INR變化，需根據情況隨時進行監測。
　　3、如何調整華法林的劑量
　　INR出現輕度變化並超越治療範圍時，可以將劑量增減5％-20％。INR發生明顯變化時要積極尋找可能的影響因素。
　　1） 如果INR超出治療範圍但小於5，患者沒有重要部位的出血或進行手術的需要，則可減少劑量，或暫停一次，待INR恢復治療範圍再減量應用。
　　2） 如果INR達到5.0-9.0，患者沒有出血或導致出血的危險因素，可停用華法林1-2天，INR恢復到目標值後減量應用。
　　3）如病人存在出血的其它的危險因素，在停一次華法林的同時，口服維生素K1 1~2.5mg；
　　4）如果需要急診手術或拔牙，可口服維生素K1 2~4mg，使INR在24-48h內明顯下降，密切監測，必要時可重複給予口服維生素K1。
　　5） 如果INR大於9.0，臨床沒有出血，應口服大劑量的維生素K1 3~5mg，在24~48小時內使INR明顯降低，必要時可重複。
　　6）如果出現了嚴重的出血或INR超過20，那麼應靜脈注射維生素K1 10mg，補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，可每12小時重複一次維生素K1靜注。
　　7）出血危及生命的出血或華法林嚴重過量時，凝血酶原複合物替代治療是必要的，靜脈注射維生素K1作為補充。
　　某些藥物可通過抑制VK依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其它止血途徑影響華法令的藥代動力學。這些藥物有：（一）廣譜抗生素：抑制腸道菌群，使體內維生素K含量下降，增強口服抗凝藥物的療效；（二）抗血小板藥物如阿司匹林：可與口服抗凝藥物有協同作用，出血副作用增加；（三）水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，使血漿華法令的濃度增高，作用增強；（四）水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝臟藥酶減少華法令的肝臟代謝，使口服抗凝藥物的作用增強；（五）巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等因誘導肝藥酶，增加華法令的代謝，使其作用減弱；（六）口服避孕藥物有可能增加凝血活性，使華法令的作用減弱。
　　食物中VK的攝入和吸收的波動影響華法令的療效。肝功能不全使VK依賴的凝血因子合成障礙，對華法令的反應增強。高代謝狀態，如甲狀腺功能亢進，增加凝血因子的代謝，增強華法令的療效。維生素K能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。
　　為了維持華法林穩定的抗凝強度，病人有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含VK的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。藥物對華法林的影響舉例如下：老年人對消旋異構體R的清除略低於年青人，而異構體S的清除不受年齡影響。大於60歲的老年人對華法令的抗凝反應比PT/INR顯示的要強，適當減量可產生一樣的抗凝效果。