Q1： 甚麼人易發肺癌（lung cancer）？
A1：通常我們說的肺癌即醫學上的原發性肺癌（primary lung cancer），原發性肺癌係指起源於支氣管黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。好發肺癌的高危因素是男性、年齡在45歲以上和吸菸大於400支/年。
Q2：肺癌有何病因和發病機制？
A2：雖然經過多年的研究，但肺癌的確切病因和發病機制迄今尚未完全明確，目前周俊醫師主要認為與以下因素有關：
（1）吸菸。吸菸量越多、吸菸年限越長、開始吸菸年齡越早，肺癌的死亡率就越高。中國是菸草大國！吸菸與其它環境致癌因素和職業因素相互作用，影響肺癌的發病率和死亡趨勢。菸草煙霧中的致癌物多達40多種。戒菸5年後罹患肺癌的危險性才會明顯降低，持續戒菸15年～20年後才會與終身不吸菸者接近。
（2）環境菸草煙霧。它被非吸菸者吸入，即為“被動吸菸”。環境菸草煙霧含有多種誘導突變和癌變的化學物質，有的物質含量（如亞硝酸、4-氨基聯苯和苯並芘）甚至超過吸菸。
（3）空氣汙染。它包括室外大氣汙染（如PM2.5等）和室內空氣汙染（如中國烹飪的油煙等）。大氣汙染的種類繁多，一般認為元兇就是石油、煤等石化燃料使用後產生的多環碳氫化合物和苯並芘。
（4）室內的氡氣。氡氣（Rn）及其α衰變後的產物都會引起肺癌的發生。
（5）職業因素。我國已經確定鉻鹽製造業和（工作場所）石棉、氯甲醚、砷、焦爐逸散物所導致的肺癌是職業病。
（6）肺部慢性疾病。有研究顯示肺結核、矽肺、慢性支氣管炎和肺氣腫等慢性肺部疾病患者中肺癌的病例數高於一般人群。也有多個隊列研究顯示COPD是肺癌發生的獨立預測因子。
（7）飲食與營養。多吃新鮮蔬菜、水果和胡蘿蔔會減少各種病理類型的肺癌發生。飲食結構不良造成的（某些）營養過剩或不足均與肺癌相關。
（8）遺傳易感性。大量的證據支持肺癌的發生中存在遺傳因素。目前，肺癌的主基因尚未確定。其候選基因主要包括與致癌原代謝（如尼古丁代謝中的CYP1A1和GSTM1基因）、DNA修復和α1-抗胰蛋白酶有關的基因，其多態性可能影響著肺癌發生的個體易感性。
Q3：肺癌的病理可分成幾類？
A3：WHO的2015年肺癌病理學分類將原發性肺癌惡性上皮來源腫瘤大致分為以下十類：
腺癌（adenocarcinoma）、
鱗癌（squamous cell carcinoma，SCC）、
神經內分泌癌（neuroendocrine tumors）、
大細胞癌（large cell carcinoma）、
腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）、
肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma）、
癌肉瘤（carcinosarcoma）、
肺母細胞瘤（pulmonary blastoma）、
唾液腺型癌（salivary gland tumors）和其他和未分類癌（other and unclassified carcinoma）。
其中0代表良性腫瘤；
1代表交界性或生物學性質不明；
2代表原位癌和高級別上皮內瘤變（Ⅲ級）；
3代表惡性腫瘤。
WHO的2015年肺癌病理學分類較WHO的2004年分類有一定的調整，後者原來的分類如下：
鱗癌（squamous cell carcinoma，SCC）、
小細胞癌（small cell carcinoma）、
腺癌（adenocarcinoma）、
大細胞癌（large cell carcinoma）、
腺鱗癌（adenosquamous carcinoma）、
肉瘤樣癌（sarcomatoid carcinoma）、
類癌（carcinoid tumor）
和唾液腺型癌（salivary gland tumors）等。
Q4：通常有了哪些症狀需要考慮可能得了肺癌？
A4：肺癌早期可無明顯症狀。現在國內各種體檢和肺癌篩查機制的興起，對於肺內偶發瘤（incidentaloma）的檢出是明顯增多，同時肺癌癌前病變（premalignant lesions）和早期肺癌也相應檢出增多，這時周俊醫師需要進一步的檢查手段進行鑑別診斷病變的良惡性。
當患者出現以下症狀時，要考慮肺癌發生的可能性：
（1）咳嗽，肺癌引起的多為刺激性乾咳、陣發性嗆咳和無痰或少量白粘痰的咳嗽。
（2）咯血（注音：ka xue），肺癌侵犯支氣管或腫瘤壞死致小血管破潰，從而反覆出現痰中帶血或血絲痰，它與上消化道引起的嘔血在量上有很大的區別，後者量大且病情往往比較兇險。
（3）胸痛，肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁時，可以引起相應部位持續性疼痛，這與周圍型肺膿腫尚未明顯壞死的結節難以鑑別（記得有一位教授正是肺膿腫炎症累及胸膜致胸痛，等不及抗炎就切除了，個人認為無故挨一刀比較慘烈）。
（4）發熱，肺癌也可引起發熱，往往見於肺癌遠端的阻塞性肺炎，由於致病因素未清除，從而病情遷延反覆，有時肺癌瘤體十分細小，並不完全阻塞大支氣管，直徑在1 cm以下，這時更應該進一步排除肺癌的可能性。
（5）胸悶氣短，這在慢性阻塞性肺疾病的基礎上發生的肺癌，該症狀對於患者來說比較有隱蔽性。一般情況下，肺癌在支氣管內生長致氣管狹窄或壓迫主支氣管，會出現胸悶氣短；而當腫瘤轉移至胸膜時，癌細胞刺激胸膜產生大量的頑固性胸水壓迫肺實質也可引起胸悶氣短。
臨床上對於呼吸道疾病抗炎兩週後不能患者，而患者又有痰中帶血、刺激性乾咳，或者是症狀不但沒改善反而進一步加重，應高度警惕肺癌存在的可能性。對於惡性腫瘤終歸是“早期診斷、早期治療”為最好，肺癌也不例外。
Q5：出現哪些症狀說明肺癌可能已經出現明顯侵犯或轉移？
A5：（1）前面周俊醫師提到肺癌侵犯胸膜出現大量血性胸腔積液出現胸悶氣短。
（2）當出現持續性劇烈胸痛時，考慮為肺癌侵犯胸膜及胸壁。
（3）當出現面部、頸部水腫等上腔靜脈綜合徵表現時，考慮為肺癌嚴重壓迫或是侵犯上腔靜脈。
（4）當患者出現聲音嘶啞時，考慮為肺癌侵犯縱隔內繞主肺動脈窗的左側喉犯神經。
（5）當患者出現劇烈胸痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，或／和出現同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內餡、面部無汗等頸交感神經綜合徵表現時，考慮為上葉尖部肺癌（pancoast tumor，即肺上溝瘤）侵犯第一肋、鎖骨下動靜脈、臂叢神經和頸交感神經等。
（6）皮下觸及結節或腫塊時，考慮為皮下轉移。
（7）當患者出現頭痛、噁心、眩暈或視物不清等神經症狀或體徵時，考慮為腦轉移。
（8）當出現持續性骨痛、鹼性磷酸酶或血鈣升高時，考慮為骨轉移。
（9）右上腹痛、肝腫大、鹼性磷酸酶、肝功能異常、LDH或膽紅素升高時，考慮為肝轉移。
（10）其他臟器若出現相應異常症狀，應考慮血行轉移所致的可能。
（11）當出現全身性的內分泌症狀時，要考慮時肺癌引起的內分泌副瘤綜合徵，這在周俊醫師有關小細胞癌的《【一問一答，通俗易懂】十問小細胞癌（一） A3》一文中有更為詳細的描述。
Q6： 考慮肺癌的患者可以選擇哪些影像學檢查方法？
A6：早期發現肺癌：以前是X線胸片（5％～15％），現在仍是重要的篩查工具.不過隨著國內物質條件的不斷改善，在經濟狀況稍好的地區，CT特別是低劑量CT已成為首選肺癌篩查工具。
診斷肺癌：CT是目前最重要的手段，它不僅可以檢查病變所在部位、累及範圍，大致區分病變的良、惡性，還可以在CT引導下穿刺活檢進行組織細胞學檢查。
縱隔的淋巴結轉移：PET/CT的敏感性和特異性（分別為78％和81％）較CT（敏感性為40％～65％，特異性為45％～90％）高，但價格昂貴，除了少數城市一般都不在醫保報銷的範圍內，目前不推薦常規使用。
腹部、腹膜腔和腹膜後淋巴結轉移、鎖骨上窩淋巴結轉移、鄰近胸壁的病變或胸壁的轉移病變：可用超聲（最常用為B超）檢查及活檢，此外超聲還常用於抽胸水。
脊柱、肋骨以及顱腦的轉移：選用MRI檢查，MRI增強檢查是對顱腦轉移最好的檢測方法，此外對肺癌的臨床分期有一定的價值。SPECT/CT的骨顯像（即老百姓常說的ECT）也是肺癌骨轉移的常規檢查。
肺癌術後隨訪：X線胸片為首選的檢查方法。
Q7：肺癌術前內窺鏡檢查改如何選擇？
A7：診斷肺癌：纖維支氣管鏡檢查技術是最常用的方法，它可刷檢、活檢和支氣管灌洗；而胸腔鏡能對穿刺活檢無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節進行並在切除以明確診斷，此外胸腔鏡還可對中晚期肺癌提供有力的幫助。
淋巴結分期：縱隔鏡是目前評估肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準，儘管CT、MRI和PET/CT的N分期對臨床有很大幫助，但是仍不能取代縱隔鏡的診斷價值。經纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（EBUS-TBNA）能對肺癌的N1和N2提供安全可靠的精確病理診斷，而經纖維支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術（TBNA）可精確的對治療前的肺癌進行N2分期，其敏感性為92.3％，特異性為100％。
Q8：肺癌術前還有哪些其它的臨床檢查嗎？
A8：痰細胞學檢查：最簡單的無創性診斷方法之一，連續塗片可提高陽性率約達60％。
經胸壁肺內腫塊穿刺針吸活檢術（TTNA）：在CT或超聲引導下活檢，敏感性和特異性均較高。
胸腔穿刺術：主要用於胸水的細胞學診斷。
胸膜活檢術：主要用於胸腔穿刺術陰性結果後，提高陽性檢出率。
淺表淋巴結活檢術：病理診斷判斷分期，指導臨床治療。
Q9：目前肺癌術前常用的血液生化及腫瘤標誌物檢查有哪些？
A9：血液生化檢查：主要用來檢測Q4中肺癌骨轉移和肝轉移的血生化指標異常。
血液腫瘤標誌物檢查：目前周俊醫師介紹以下常用的四個指標用來參考。
（1）癌胚抗原（CEA）主要用於判斷肺癌預後及對治療過程的監測，30％～70％肺癌患者血中CEA有異常，但主要見於晚期肺癌患者。
（2）神經特異性烯醇化酶（NSE）主要用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測的首選標誌物，敏感性為40％～70％，特異性為65％～80％。
（3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）主要用於肺鱗癌的診斷，敏感性可達60％，特異性可達90％。
（4）鱗狀細胞抗原（SCC）主要用於肺鱗癌療效監測和預後判斷，肺鱗癌患者血清中的SCC陽性率為39％～78％。
當然隨著科研不斷進步，肺癌的血液腫瘤標誌物已有很多，在此我周俊醫師不一一列舉，如有興趣者可閱讀相關專著。
Q10：CT檢出肺結節，但臨床其它檢查均陰性該如何是好？
A10：臨床上應該多次痰檢，若高度懷疑肺癌者，可行纖支鏡活檢或胸壁肺內腫塊穿刺針吸活檢。
美國Fleischner學會推薦實性孤立性肺結節（SPN）患者的隨訪方案如下：SPN直徑≤4 mm時，低危患者無需隨訪，高危患者在12個月時隨訪；SPN直徑5～6 mm時，低危患者在12個月時隨訪，高危患者在6～12個月和18～24個月時隨訪；SPN直徑5～6 mm時，低危患者在6～12個月和18～24個月時隨訪，高危患者在3～6個月、9～12個月和24個月時隨訪；SPN直徑＞8 mm時，低危和高危患者均在在3、9和24個月時隨訪，均可考慮行增強CT、PET-CT以及穿刺活檢。更多肺結節處理細節參見周俊醫師《【一問一答，通俗易懂】發現了孤立性肺結節怎麼處理？》
參考文獻：
陳崗. 肺癌病理學分類（WHO，4th，2015）講座PPT. 復旦大學附屬中山醫院病理科.
劉魯明 主編. 腫瘤科疾病：臨床診斷與鑑別診斷. 科學技術文獻出版社, 2005年版.
苗建軍 名譽主編. 韓樹俊，陳繼理 主編. 肺癌細胞病理學：抗酸染色圖譜. 科學技術文獻出版社, 2014年版.
