Q1：甚麼是MRI？
A1：MRI（Magnetic Resonance Imaging）就是磁共振成像的英文縮寫，通常人們日常生活中簡稱它為磁共振，實際上它是應用原子核發生的磁共振現象製成的一種大型醫學影像學成像檢查設備。早期國內直譯為核磁共振（nuclear MR，NMR），由於老百姓見“核”色變，誤認為它具有核輻射，後來將其定名為磁共振成像（即MRI）。磁共振成像技術由於其無X線、無輻射、軟組織分辨率高、多方位成像等優點被廣泛的應用於臨床醫學與醫學研究。高場強的MR還具有磁場均勻、掃描速度快、噪聲相對較小等優點。檢查時患者就躺在檢查床上，這個與CT一樣，由於磁共振室內有一個儀器形成的磁場區，因而這個磁場使得並不是每個患者都可以做MRI檢查，這就是我們常說的不能做MRI檢查的禁忌徵，有的情況甚至可能危及生命，所以檢查前患者也要自己重視起來。
Q2：MRI檢查有甚麼禁忌症嗎？
A2：MRI檢查的禁忌症就是指患者不適宜應用MRI進行檢查或應用MRI檢查會引起不良後果的情況，即患者不能做MRI檢查，可更換其它檢查方法替代。MRI檢查的禁忌症可分為絕對禁忌症和相對禁忌症。絕對禁忌症有：身體內裝有心臟起搏器、心臟瓣膜和神經刺激儀者嚴禁行MRI檢查（並避免進入MRI掃描儀的5高斯線以內）；體內存有動脈瘤夾、眼球內金屬異物者嚴禁行MRI檢查；危重病人帶有各種搶救設備者（MRI若具備消磁搶救設備者除外）；高熱患者。相對禁忌症有：體內有各種鐵磁性金屬植入物的患者，如假牙、避孕環、槍炮彈片、金屬植入物（鈦合金者除外）、金屬異物存留等位於掃描範圍內時，應慎重掃描，以防止金屬物運動或產熱造成患者損傷，金屬物產生偽影亦可妨礙診斷，如果不在掃描部位，亦要注意患者有無不適感；MRI掃描時間較長，無法控制的不自主運動以及不能合作的患者，如昏迷、驚厥、神志不清、金屬異常、易發癲癇或心臟驟停者、嚴重外傷、幽閉症患者、幼兒等患者；孕婦（懷孕三個月內）和嬰兒應徵得醫生同意後患者簽字後再行檢查。此外，還不能帶手錶、信用卡、磁盤等物品進入掃描儀的5高斯線以內，以防消磁或數據丟失。
Q3：直腸癌術前MRI分期檢查與盆腔MRI檢查有甚麼不同嗎？
A3：在檢查技術上非常不一樣。別看下面的技術敘述比較簡單，但是真正要做到直腸癌術前MRI分期，就是通過這些小小的變化帶來了許多細節上的進步，將MRI分期的優勢發揮至當前的極致，因而備受放射科醫師和外科醫師推崇。盆腔MRI常規的檢查技術是直腸癌術前MRI評估的基礎檢查技術，在此我不贅述，我們主要來看看直腸癌術前MRI分期檢查有哪些細緻的工作要做。檢查的準備包括回顧患者之前的圖像、臨床病史以及之前的治療（如部分切除或放化療），我們要確定腫瘤的部位和大小，在檢查之前要求患者排空大小便，對於小於3 cm的腫瘤、絨毛狀腺瘤或以前有治療病史的患者應根據腫瘤部位不同給予60～120mL的超聲用溫凝膠做直腸內對比劑。當然MRI掃描儀也得是1.5T及其以上場強的，掃描線圈在8通道及其以上，掃描時將線圈中心部位準確包繞腫瘤位置，掃描層厚為3 mm，在矢狀位T2WI上我們對腫瘤發生的直腸壁行正交軸位像掃描。彌散加權像（DWI）有助於確定原發腫瘤和小結節，而3D的FSE T2WI圖像是獲得高分辨率圖像和多平面重組圖像非常好的一種方法。
Q4：為甚麼要進行直腸癌術前MRI分期檢查？
A4：之所以術前MRI分期越來越受到重視，是因為目前直腸癌主流的治療方式是：對分期合適的直腸癌行術前新輔助治療後再行手術切除治療。在過去的10來年中，全直腸繫膜切除術（Total Mesorectal Excision，TME）得到了廣泛的應用，這導致了直腸癌的局部複發率明顯下降，由38％降至10％以下。TME是一種外科術式，它將原發腫瘤切除，同時沿直腸繫膜（主要是脂肪，另含少許神經脈管系統）外的直腸筋膜（或稱為直腸環切緣）切除直腸繫膜。然而，即使是採用TME術式，在直腸環切緣內1 mm出現了腫瘤或惡性淋巴結預示著腫瘤很有可能發生局部復發。因此，可靠的術前影像學評估對於外科手術規劃非常重要。
近年來，MRI檢查以其高分辨率的圖像質量、能高特異性地預測直腸環切緣無腫瘤侵犯、腫瘤與環切緣的關係和腫瘤侵犯至固有肌層外的深度而迅速成為臨床上一種可靠而又具有很好重複性的檢查技術，目前已在臨床用來進行原發性直腸癌的術前分期、確認哪些患者術前放化療有效果以及幫助外科醫生選擇手術方式。
Q5：MRI是怎樣進行直腸癌術前T分期的？
A5：在此我覺得有必要給大家簡單複習一下直腸的解剖。直腸齒狀線至乙狀結腸直腸交界處大約15 cm。解剖上依據距肛緣的距離將直腸分為三段：
上1/3段：距肛緣10 cm以上，其前壁被腹膜反折被覆，這個附著點的高度不定，特別是在女性，此處是需要仔細評估腫瘤是否穿透直腸壁發生種植轉移的重要部位；
中1/3段：距肛緣5～10 cm，此處的直腸完全由直腸繫膜脂肪包裹，直腸中段癌的大部分患者都會行TME手術並保留肛門括約肌，患者生活質量較高；
下1/3段：距肛緣5 cm以內，包括位於肛提肌至直腸肌層附著處之間的直腸及直腸繫膜，肛提肌形成恥骨直腸窩的頂，此處的直腸繫膜明顯變窄，評估起來非常具有挑戰性。
看過《【一問一答，通俗易懂】十問結直腸癌》的朋友可能還記得腫瘤T分期的組織病理學特點，但MRI檢查所得的圖像與大體所見更相似，因此直腸癌MRI進行T分期的標準是基於組織病理學特點，但有所不同：
Tx：原發腫瘤不能評估。
T0：無原發腫瘤證據。
T1：腫瘤侵犯粘膜下層：粘膜下層內可見腫瘤呈低信號，異常信號取代粘膜下層但未延伸至環形肌層。
T2：腫瘤侵犯但未穿透固有肌層：固有肌層內腫瘤呈中等信號（高於固有肌層信號，低於粘膜下層信號）；外層縱行肌層被腫瘤的中等信號所取代但未突破直腸外肌層（縱行肌）侵犯直腸繫膜脂肪。
T3：腫瘤突破固有肌層並侵犯漿膜下層（上1/3直腸）或直腸繫膜脂肪（下2/3直腸）：腫瘤呈中等信號穿透直腸外肌層（縱行肌），表現為寬基底或結節狀突出（無細毛刺）。
T3a：腫瘤突破固有肌層<1 mm。
T3b：腫瘤突破固有肌層1~5 mm。
T3c：腫瘤突破固有肌層>5~15 mm。
T3d：腫瘤突破固有肌層>15 mm。
T4：腫瘤侵犯其它臟器：腫瘤呈異常信號侵犯鄰近臟器，腫瘤信號突破腹膜反折線。
【注：TNM分期的版本會定期更新，此外不同的學者還會對此進行少許修改。比方說，有學者就根據北美放射學會（RSNA）的放射學報告模板將直腸癌MRI的T分期的T3期修改成以下三種亞型，其實質就是為了MRI評估方便而將上述T3a和T3b合併呈新的T3a期，此外再做一些微調：T3a*：腫瘤突破固有肌層<5 mm；T3b*：腫瘤突破固有肌層5~10 mm；T3c*：腫瘤突破固有肌層>10 mm。筆者也支持並使用這種修改後的分期方法，它在臨床更實用。】
Q6：MRI怎樣才能把鑑別T2期與T3期做到極致？
A6：儘管一些研究顯示MRI在T分期方面有很高的準確性，但是這些結果未能被大範圍的研究和臨床患者再次證實。原因是多方面的，首先是MRI在直腸癌T分期方面的準確性與放射科醫生的經驗有很直接的關係，因而在評估直腸癌T分期時醫生與醫生之間以及醫生兩次重複讀片都會存在明顯的差異。其次是目前的MRI技術難以將早期T3期腫瘤（T3a+b）與T2期腫瘤鑑別開來。再次是MRI儘管能準確評估晚期T3期腫瘤，但分析輕微的影像學表現以區分早期T3期腫瘤和T2期腫瘤需要評估醫生具有相當豐富的經驗和圖像具有非常好的質量。總之，經驗豐富的醫生和高質量的檢查圖像是最重要的要素，隨著時間的推移，二者都會不斷提高，使得MRI在鑑別直腸癌的T2期與T3期時只有更好，沒有極致。
【注：臨床醫學是科學與臨床經驗的結合，而臨床經驗也是相當重要的，這也是醫生存在不可或缺的價值。近年來很多人對大數據十分著迷，我想規勸理智的患者們：如果大數據在醫學方面真的那麼有用，那就可以讓機器人統治人類了，這樣的話還要醫生幹嘛呢？我想這個反問句應該使大家理解我的意思了吧。人類絕對是機器人的統治者，而不是反過來。因此，大數據是個非常好的東西，但是,它只是幫助醫生更好地進行臨床診療的好幫手，並不能取代醫生，這是科技發展的必然結果。】
Q7：MRI對於直腸繫膜和直腸環切緣是怎麼評估的？
A7：之所以這個問題很重要，是因為大多數直腸癌被發現時都是T3期，這些腫瘤患者的預後與直腸癌向壁外侵犯的深度相關。MRI就是用來評估直腸癌壁外侵犯深度的利器，應用A5提到的根據RSNA放射學報告模板修改後的T3期亞型來評估直腸癌侵犯直腸繫膜的深度和直腸筋膜是否受累，能更好的評估預後。實際上也是MRI對T3期的細緻化評估的臨床實現。
在這裡我們再來明確一次甚麼是直腸繫膜和直腸環切緣。直腸繫膜是指直腸周圍包繞的脂肪組織結構，內容淋巴結、血管、多個纖維間隔等結構。直腸環切緣是指直腸繫膜被直腸繫膜筋膜包繞而形成的一層細纖維結構環，實際上其結構類似於縱切面為倒等邊梯形的一個圓柱形結構，中間為直腸。直腸環切緣是TME手術切除的重要解剖結構，直腸繫膜筋膜外後側顯示清晰，男性患者直腸繫膜筋膜的前壁與Denonvillier筋膜緊密相貼而難以區分。
MRI的直腸癌最大壁外侵犯深度標準和 MRI上顯示直腸癌瘤體與直腸繫膜筋膜之間的最短距離這一概念也是回答這個問題非常重要的。前者顯示直腸癌最大壁外侵犯深度＞5 mm的患者其預後明顯較T3期腫瘤≤5 mm的患者要差很多，而當T3期腫瘤的壁外侵犯深度＜2mm時，T2期與T3期對患者的預後沒有明顯區別。後者則是評估直腸環切緣是否受累的一個定量分析，有助於隨訪檢查的數據對比，當組織病理學上發現直腸癌瘤體與直腸繫膜筋膜之間的最短距離＞1 mm時，腫瘤的局部複發率將會明顯下降。
但是就是最好的利器，也有其不足的方面，MRI在評估低位直腸癌的前方侵犯時的準確性高達83％，而對於後方侵犯的準確性只有22％，這也就是說雖然目前MRI對低位直腸癌的評估是無其它方法能取代，但也並非無所不能。我們期待著影像技術的繼續進步，在此課題上能有更早的突破。
Q8：MRI可以對直腸癌是否侵犯肛門進行評估嗎？
A8：可以。肛門括約肌有無腫瘤侵犯對於能否保肛非常重要，而目前主流的可行保肛手術的標準是直腸癌下緣距肛緣5 cm或距齒狀線2 cm以上。MRI是目前顯示直腸下端的肛門括約肌最好的影像學檢查方法，肛門括約肌有肛門內括約肌（平滑肌）和肛門外括約肌複合體（由肛提肌、恥骨直腸肌和肛門外括約肌三種骨骼肌組成）組成，其中直腸內層的環狀肌與肛門內括約肌相連接，而直腸外層的縱長肌則與肛門內、外括約肌肌間層相延續。在MRI冠狀位圖像能最佳地評估恥骨直腸肌上緣是否有腫瘤侵犯，若恥骨直腸肌上緣未受腫瘤侵犯一般是可行保肛手術。當腫瘤累及肛門括約肌時可能要切除部分括約肌並做結腸肛門重建，但肛門括約肌被腫瘤廣泛侵犯時就沒有辦法保肛了。
Q9：MRI能評估直腸癌對盆腔其它臟器的侵犯嗎？
A9：MRI能很好的術前評估原發性直腸癌最常侵犯男性的前列腺和精囊、女性的子宮和陰道。同時，MRI術前評估骶骨前筋膜是否有腫瘤侵犯和骶神經根是否有受累對於手術相當重要。一般認為在骶2椎體以上水平近端的骶骨或神經根發生腫瘤侵犯時腫瘤仍然有可能手術切除。
MRI評估盆壁與腫瘤的關係時最好是在高分辨率的冠狀位或矢狀位圖像上，因為常規大FOV圖像很容易導致低估腫瘤與鄰近重要盆壁結構如血管或神經之間的關係。
鄰近直腸的盆壁結構有髂總動脈、髂內動脈、髂外動脈、輸尿管、梨狀肌、閉孔內肌和坐骨大孔區域的骶神經根，這些結構被盆內筋膜（也稱為盆腔的壁層筋膜）覆蓋。在某些區域，特別是在直腸上段層面，盆內筋膜可鄰近甚或與直腸繫膜筋膜（也稱為盆腔的髒層筋膜）相融合。在骶前區，有骶前筋膜與盆腔的壁層筋膜相延續並被覆骶神經根和骶靜脈。直腸繫膜筋膜沿骶前筋膜的前面走行並通過一個潛在的直腸後間隙與骶前筋膜分隔開來，這就為TME手術提供了一個天然的切除層面。在直腸中段水平，盆內筋膜的髒層和壁層在MRI上一般都能區分開來。但是，在直腸下段和上段，這些結構往往難以區分，當直腸癌侵犯到這些區域的直腸繫膜筋膜時也就很可能意味著盆壁受累。
Q10：目前MRI在局部淋巴結N分期方面有甚麼進展嗎？
A10：前幾年的Meta分析顯示現行的以淋巴結大小或數目來判斷淋巴結是否受累還沒有找到較好的閾值，但是在臨床工作中，淋巴結大小仍是淋巴結轉移最可靠的預測方法。淋巴結大小的標準目前沒有統一的共識，從任何能檢出的淋巴結就被認為是淋巴結受累，到大於一定標準的淋巴結（3 mm～10 mm不等）被認為是淋巴結受累，可謂是五花八門。不過鑑於MDCT的層厚越來越薄（＜1 mm）和掃描速度越來越快（＜0.3 s/r），我們認為4 mm是比較理想的閾值，這也被病理學研究所證實。此外，淋巴結強化不均勻、淋巴結邊緣不清晰/不規則/有毛刺也是判斷淋巴結受累的重要徵象，而DWI的廣泛應用對於我們快速發現和定位淋巴結提供新的方法。
對於直腸繫膜筋膜內的淋巴結，TME手術會全部切除，但是在術前對於它們的良惡性和明確的惡性淋巴結與直腸繫膜筋膜的關係都應該給予仔細評估。如果一個惡性淋巴結或腫瘤侵犯灶在距離直腸繫膜筋膜1 mm以內，這種MRI上的評估發現對於外科醫生非常重要，因為手術時在環切緣的該處應該更加仔細以保證手術切緣乾淨、無腫瘤侵犯。盆壁淋巴結術前的評估也很重要，因為未經治療的惡性淋巴結會導致腫瘤的復發。若能及時發現直腸繫膜外的惡性淋巴結，術前放療可廣泛覆蓋照射野予以治療並擴大手術切除範圍。此外，切除這些淋巴結也是N分期的需要，目前直腸癌手術的淋巴結數目需要在12個以上。總體上，MRI在N分期上的工作遠較T分期任重道遠，希望隨著科技的進步和放射科醫生不斷努力地研究能有找到更好的解決之道。
