射頻治療 "哮喘 "案例研究

　　病例一：患者王ⅩⅩ，男，51歲，天津人。
　　因“咳嗽、咳痰、喘息20年”收住我院。患者於20年前無明顯誘因下開始出現咳嗽、咳痰，喘息，表現為陳發性劇烈咳嗽，以夜間和晨起症狀最明顯，每天咳痰量約50至100ml，為白色泡沫狀稀痰，劇烈咳嗽後往往繼發“哮喘”發作，表現為吸氣性呼吸困難，有時伴有三凹徵，日間症狀較輕，有活動後胸悶、氣短，夜間需墊高背部睡覺，每天夜裡咳嗽、憋醒2至3次，憋醒後需咳嗽、咳痰1個多小時後方能緩解，伴咽異物感、咽疼、咽燒灼感、飲水嗆咳、耳鳴、聽力下降、打鼾等症狀。無反酸、燒心、腹脹等消化道症狀。上述症狀一年四季無區別，幾乎每天有，20年來輾轉就診大小醫院十餘家，均診斷為“支氣管哮喘、肺氣腫”，給予“氨茶鹼、抗生素、地塞米松、萬託林噴霧劑”等治療，都只是暫時緩解症狀，不能解決主要問題。曾到私人診所服用土製中藥治療，服用一年多時間，效果明顯，但後來發現這些中藥裡皮質激素、罌粟等有害成分，遂停藥，停藥後出現精神疲軟、全身難受等戒斷現象，原來的呼吸道症狀復發並進一步加重。2個月前突然出現喘憋，吸不進氣，失去知覺，意識消失達半小時，大小便失禁，急診送醫院經搶救後死裡逃生。入院前十天無意中收看中央臺健康之路節目，開始懷疑自己的哮喘可能由胃食管反流病引起，遂來就診。
　　門診胃鏡檢查提示：反流性食道炎（LA-B級）。24小時食道PH監測示：PH≤4總時間12小時33分鐘，佔52.30％，PH≤4總次數392次，PH≤4持續5分鐘以上的次數19，最長反流時間159.30分鐘，DeMeester評分163.53，提示重度酸反流。食管動力檢查：下食管括約肌 壓力11.8mmHg，小於正常。胸片未見明顯異常，肺功能示：中度阻塞性通氣功能障礙，通氣儲量百分比重度不足。動脈血氣示：PH 7.443， PO2 60mmHg，PCO2 39.2mmHg，HCO3 26.8mmHg，SO292％。
　　確診為：胃食管反流病：1.反流性食管炎，2.反流相關性哮喘。入院後在深度鎮靜下行胃鏡下食管胃底微量射頻治療，治療過程順利，無任何不良反應發生。治療後第二天咳嗽、咳痰、憋氣、咽異物感等症狀即明顯減輕，一週後症狀稍有復發，但很快就緩解，一個月後隨訪症狀又有減輕，三個月後除了偶有輕微咳嗽外，其他症狀（包括打鼾）基本消失。      醫生分析：
　　胃食管反流病是指胃內容物反流至食道引起的症狀或併發症，其典型症狀為反酸、燒心、胸痛等消化道症狀，也可以出現咳嗽、咳痰、喘息、非心源性胸痛、反流性咽炎、鼻炎、中耳炎等食管外表現。目前由於國內臨床醫生對此病的食管外表現認識不足，所以在臨床工作中誤診誤治現象比較常見，特別是那些僅有食管外症狀的胃食管反流病患者，更容易引起廣大臨床醫護人員的忽視。
　　該患者以“哮喘”等胃食管反流食道外症狀為突出表現，僅反覆詢問均否認消化道症狀，之後經過胃鏡檢查證實存在反流性食道炎，說明臨床當中部分患者的症狀和體徵不一定相關或一致。Wong等發現，在難治性哮喘患者中，GERD的患病率為56.7％，說明胃食管反流在慢性哮喘病因中佔有非常高的比重，應該引起國內醫師，特別是呼吸科醫師的關注。伴有反酸、燒心等消化道症狀的哮喘病人診斷不難，而對於那些沒有消化道症狀的“哮喘”病人則容易誤診。但只要留意其哮喘症狀的一些特點，如無冬夏之分，與體位和飲食關係密切，吸氣性呼吸困難多於呼氣性呼吸困難，主要以憋氣為主，往往同時伴有慢性咽炎、喉炎、鼻炎、鼻竇炎和中耳炎等其它食管外表現，可有喉痙攣發作，綜合以上一些特點，還是不難診斷胃食管反流病引起的哮喘。
　　胃鏡下射頻治療最早在1999年開始用於胃食管反流病的治療，但主要針對以反酸、燒心為主要症狀的胃食管反流患者，尚未有針對以“哮喘”等食管外表現為主的患者進行治療的報道，我們在提出：“是胃食管反流，而不是哮喘”的新概念後，收治了以呼吸道症狀為主要表現的胃食管反流病人，其中大多數都是在外院長期誤診來我院首次得到確診和治療，多數病人在我院進行了胃鏡下射頻治療，效果滿意。
　　患者心聲：
　　我的胃食管反流病一直當“哮喘”誤診了二十餘年，多方求治，天天在使用“激素”等有害藥物才能控制症狀，非常痛苦，幸虧汪忠鎬院士自己的病得到治癒以後仍然想著跟他一樣的病人，在二炮總醫院成立了胃食管反流病中心，在中央電視臺健康之路欄目播出專題節目介紹這種病，我有幸看到了這期節目，才有機會來二炮醫院治好了折磨自己二十多年的頑疾，希望汪院士多加宣傳，讓更多得了這個病的人及時得到治療。
　　病例二： 丁X X，女性，53歲，青島。
　　因“喘憋40年，加重兩年”於入院。患者於40年前出現咳嗽、咳痰，胸悶，氣短，憋氣，活動後明顯，冬季發作多，夜間能躺平睡覺。 30年前出現咯黃綠色膿痰，伴有咯血，當地醫院診斷為支氣管擴張，多次住院治療。近兩年症狀加重，休息時也喘，稍微活動喘得更加厲害，上樓梯困難，無法上班，夜間不能平躺，需左側臥位睡覺，半夜有憋醒，憋醒的原因主要是感覺咽部有痰發堵，需咳嗽排痰。晨起痰多，需咳嗽咳痰半小時，咳出約200ml白痰，有時為黃綠色膿痰。症狀嚴重時，需坐位睡覺。CT提示兩肺纖維化，肺毀損。託朋友找到中央專家組某位呼吸病專家，認為其兩肺病變嚴重，唯一的方法就是肺移植，但費用高、成功率低、術後併發症多。當時患者非常絕望，失去了活下去的信心，抱著試一試的態度來到二炮總醫院胃食管反流病中心，經過24小時食道PH監測證實存在重度酸反流。回想病史發現患者自哮喘發病的時候就開始有消化道症狀，如進食後反酸、燒心、嘔吐，伴腹脹，腹脹明顯時哮喘也厲害，飢餓時哮喘輕，嘔吐後哮喘也能減輕，因為哮喘症狀為影響生活的主要症狀，故長期忽略了消化道症狀的存在。查體：胸廓對稱無畸形，兩上肺叩診過清音，兩下肺部分實音，聽診兩肺佈滿哮鳴音。胸片提示肺纖維化，部分肺野支氣管擴張。
　　24小時食道PH監測示酸暴露時間45分鐘，佔6.1％，PH≤4總次數46次，PH≤4持續5分鐘以上的次數2，最長反流時間9.6分鐘，DeMeester評分24.77。LES6.4mmHg，UES19.9mmHg，血氣分析示PO2 58mmHg，SO2％ 90％，PCO2 50mmHg，HCO330.6mmHg。
　　制酸藥服用一個月後症狀稍有好轉，射頻治療後第二天症狀即有進一步緩解，以咳痰和咽異物感好轉最為明顯：治療後三個月症狀繼續得到緩解，反酸、燒心、腹脹等症狀消失，活動後仍有喘憋，但較以前明顯減輕，咳嗽、咳痰也明顯減輕，能自己開車上班，生活有了信心，周圍人都覺得是一個奇蹟。
　　醫生提示：
　　患者患有數十年哮喘，但醫生和患者一直忽略了胃食管反流消化道方面症狀的存在，直至反流導致嚴重的呼吸道併發症的發生，表現為兩肺纖維化，功能嚴重失代償，甚至有肺移植的手術指徵。從該例患者長期誤診的病史，告誡廣大醫務人員要加強胃食管反流病的認識，特別是呼吸科醫生，要充分認識到胃食管反流病在慢性難治性哮喘中佔有非常高的比例，該患者在長達四十餘年的哮喘發作時間內，只要有一位呼吸科醫生關注患者的反酸、燒心和腹脹病史，並給予相應的制酸治療，患者的病情可能不至於發展到這麼嚴重的地步。雖然該患者在最後在我院得到確診，並得到射頻和藥物治療，但過去長期的反流導致的肺部損害恐怕再也無法糾正到正常。
　　患者心聲：
　　感謝汪院士找到了她的病根，使她避免了肺移植，生活質量大大改善，雖然治療後仍不免殘留一些喘憋、咳嗽等症狀，但比起過去生活都不能自理的情況已不可同日而語，況且射頻治療的療效還沒有達到最佳的狀態，隨著時間的推移療效還在進一步增強。
　　病例三：陳X X，男，56歲，浙江溫州電力局。
　　因“活動後喘息十餘年”於入院。患者在8歲以前有小兒哮喘病史，平均一年發作數十次，經常去醫院“掛鹽水”。8歲以後哮喘好轉，30歲左右開始感覺運動後喘息明顯，耐力較別人差。十餘年前開始活動後喘息，常年都有，以冬季稍多，一般晚上比上午明顯，但夜間可平臥，半夜無憋醒。有鼻塞、流涕、鼻滴後流，有耳鳴，聽力正常，無噁心、異物感明顯，出現腹脹症狀。四個月前受累後出現喘息、憋氣，去醫院過程中再次發生上述情況，這次休克達15分鐘，幾乎“死去”，住ICU治療，發病危通知單。一個月前再次發生上述情況，休克達5分鐘，住ICU，發病危通知。既往體健。無藥物過敏史。吸菸30年，10餘支/日。查體桶狀胸，兩肺叩診過清音，聽診兩肺呼吸音粗，未及乾溼性羅音。
　　胸片提示肺氣腫，肺紋理增多。24小時Ph監測酸反流重度，24小時食道PH監測示酸暴露時間佔80.93％，PH≤4總次數117次，PH≤4持續5分鐘以上的次數13，最長反流時間574.90，DeMeester評分280.78。LES 14.4mmHg,UES 14.3。肺功能：混合通氣障礙，中度阻塞、輕度限制，通氣儲量百分比重度不足。胃鏡提示食道裂孔疝，疝囊37.5px。血氣PH 7.350, PO254mmHg，PCO2 48.4mmHg，HCO326.7mmHg SO285％，B超脂肪肝。
　　射頻治療後：咽異物感和憋氣症狀明顯好轉，活動後仍有輕度胸悶、氣短，受涼感冒後症狀會加重，服用奧美拉唑 、嗎叮啉可緩解症狀。
　　醫生分析：
　　哮喘長期誤診，多次出現喉痙攣，危及生命。來我院診斷明確後，給予射頻治療並服用制酸藥物，症狀緩解，但長期的哮喘導致肺氣腫，需要很長時間恢復。
　　患者心聲：
　　感謝汪忠鎬院士及全體胃食管反流中心醫護人員找到了他幾十年哮喘的病因，並得到了正確的治療，使他再也不用擔心某一天突然喉痙攣發作而莫名地死去。