癲癇是神經科很常見的一種改變人生的慢性疾病，其主要治療方法是服用抗癲癇藥（antiepileptic drugs, AEDs）。國內一項對5省市農村人群的流行病學研究發現癲癇患者中40.6％未得到治療，35.4％治療不正規，活動性癲癇治療缺口高達62％以上[1]，現狀急需改善。經過1個多世紀的發展，AEDs的數量不斷增多，臨床醫生的治療選擇日益增多，但另一方面，如何合理選擇有效治療，又變得更加複雜。中國抗癲癇藥物治療專家共識的發表[2]，為臨床醫生提供了綱領性依據，必將大力推動中國抗癲癇藥物的規範化應用的進展。
1、 目前可用的抗癲癇藥物
2、 癲癇的總體治療策略
癲癇發作患者首選AEDs治療，應根據患者的發作類型和嚴重度、癲癇綜合徵、共用藥和共病、患者的生活方式、特徵和偏好，個體化選擇治療方案。起始治療多於第二次發作後開始，首選單藥治療，小劑量開始，逐漸增量直至發作緩解或不良反應出現。經足量足療程治療不能有效控制癲癇發作，或出現難以忍受的不良反應，應開始第二種藥物治療（可能是一線或二線藥物），達到足夠劑量或最大耐受劑量，然後逐漸停用第一種藥物。如果第二種藥物無益，在開始另一種藥物治療前，第一種或第二種藥物應逐漸減量，取決於藥物的相對療效、不良反應以及耐受性[2,6-13]。
3、 新診斷癲癇患者的初始用藥
3.1、 新診斷特發性全面性癲癇
新診斷的全面性癲癇（全身強直-陣攣發作、失神發作和肌陣攣發作）均首選丙戊酸。丙戊酸治療失敗後，全身強直陣攣發作首選拉莫三嗪，一線藥物還有託吡酯與左乙拉西坦；失神發作的首選與一線藥物均為拉莫三嗪；肌陣攣發作無首選藥物，一線用藥是左乙拉西坦。拉莫三嗪或託吡酯治療失敗後的三種全面性發作均首選丙戊酸[2]。
3.2、 新診斷症狀性部分性癲癇
新診斷症狀性部分性癲癇（簡單部分性發作、複雜部分性發作和繼發性全面性發作）初始治療均首選卡馬西平與奧卡西平，治療失敗後三種發作類型的首選藥物為拉莫三嗪，一線藥物還有卡馬西平、奧卡西平、託吡酯和左乙拉西坦，丙戊酸也是繼發性全面性發作的一線藥物。卡馬西平、奧卡西平與拉莫三嗪是其他藥物治療失敗後的首選藥物[2]。
3.3、 聯合用藥
僅在AEDs單藥治療不能控制癲癇發作時才考慮聯合用藥治療（輔助或疊加治療），推薦2種不同作用機制的藥物聯合，避免具有相互作用的AEDs聯合。特發性全面性癲癇首選丙戊酸與其他藥物（拉莫三嗪、左乙拉西坦和託吡酯）聯合治療。症狀性部分性癲癇選擇卡馬西平（奧卡西平）+託吡酯、卡馬西平（奧卡西平）+左乙拉西坦、卡馬西平（奧卡西平）+丙戊酸、丙戊酸+拉莫三嗪、拉莫三嗪+卡馬西平（奧卡西平）及苯妥英+託吡酯聯合治療[2]。
多藥治療有可能達不到預期目的，有時甚至導致發作增加和不良反應增大[14]，此時應恢復到已被證實對該患者最能接受的治療方案（單藥治療或聯合治療），在有效減少癲癇發作和不良反應耐受之間進行權衡[6]。
4、 特殊人群的藥物治療
4.1、 女性
女性患者的治療必須綜合考慮AED與口服避孕藥可能的相互作用、AED的致畸性；妊娠期間癲癇發作頻率增加的風險、妊娠期間隨訪的頻率、分娩時出血的風險以及適當的母乳餵養。目前尚無明確的證據表明與癲癇婦女妊娠期間產科併發症風險增加、也不提示妊娠期間發作頻率或癲癇狀態的發生率高、或發作已得到控制的癲癇婦女妊娠期間復發的風險增加[15]。育齡期婦女特發性全面性癲癇與症狀性部分性癲癇首選拉莫三嗪，特發性全面性發作一線用藥是拉莫三嗪、左乙拉西坦和託吡酯，症狀性部分性發作的一線用藥是拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平和託吡酯。計劃受孕並哺乳者，特發性全面性發作與症狀性部分性發作的首選用藥均為拉莫三嗪，一線用藥均為拉莫三嗪和左乙拉西坦[2]。
4.2、 老年人
老年人癲癇的發生率位居所有人群的榜首，由於老年癲癇患者年齡相關生理變化影響藥物濃度，且常合併其他疾病，或同時服用其他藥物，可能更易出現不良反應[16,17]。老年癲癇患者中應用新型AEDs優於老AEDs。患癲癇但無其他系統疾病的老年人首選拉莫三嗪或奧卡西平，伴有其他系統疾病者則首選拉莫三嗪或左乙拉西坦[2]。
4.3、 兒童
認知功能與各種行為問題在兒童癲癇中較為常見，並與AEDs的不良反應有關，但亦能通過控制癲癇發作而改善。兒童患者選用AEDs時要考慮認知效應、共病、神經毒性、學習問題、發作頻率與控制、年齡、發作類型、耐受性和不良反應等因素。儘量用最小有效劑量，減少中樞神經系統不良反應[17]。學齡期兒童全面性發作首選拉莫三嗪，一線用藥還有左乙拉西坦。症狀性部分性發作首選奧卡西平與拉莫三嗪，一線藥物還有左乙拉西坦、卡馬西平和丙戊酸[2]。
5、 一些特殊狀況的用藥問題
5.1、 共患病
共患病係指患者患有一種疾病的同時存在另一種或幾種其他疾病。癲癇患者較普通人群更為常見的共患病有抑鬱、焦慮、睡眠障礙、認知功能損害、精神病以及其他系統疾病。伴抑鬱的癲癇患者，特發性全面性發作首選丙戊酸與拉莫三嗪，繼發性部分性發作首選拉莫三嗪、奧卡西平與卡馬西平。伴有行為問題者，特發性全面性發作首選丙戊酸與拉莫三嗪，繼發性部分性發作首選拉莫三嗪、奧卡西平與卡馬西平。伴有認知功能損害的兒童與老年癲癇患者，特發性全面性發作首選拉莫三嗪，一線用藥還有左乙拉兩坦和丙戊酸；症狀性部分性發作首選拉莫三嗪或奧卡西平，一線用藥還有左乙拉西坦；此外，左乙拉西坦亦可作為老年患者首選用藥[2,18]。伴有腎衰竭且需透析治療者，特發性全面性發作首選丙戊酸，一線用藥還有拉莫三嗪與左乙拉兩坦；症狀性部分性發作的首選與一線用藥為拉莫三嗪，一線用藥還有左乙拉西坦。肝病患者的AEDs治療，應首先考慮其肝功能狀況，避免可能引起明顯肝損害的AEDs。無論肝功能是否正常，特發性全面性發作首選託吡酯與左乙拉西坦，一線用藥還有拉莫三嗪；對於肝功能正常的乙肝病毒攜帶者的繼發性部分性發作患者首選奧卡西平，一線藥物還有託吡酯、左乙拉西坦和拉莫三嗪；而當肝功能指標異常時，首選用藥為託吡酯與左乙拉西坦，一線用藥還有拉莫三嗪。伴有其他肝病的癲癇患者，特發性全面性發作與症狀性部分性發作的首選藥物均為託吡酯或左乙拉西坦[2]。
5.2、 駕駛
癲癇與駕車既是醫學問題，也是社會問題。駕駛使活動性癲癇的風險明顯增加，但服從駕駛限制的癲癇患者和適當藥物治療得以控制的患者並不擁有過多風險。禁駕可能使許多癲癇患者失去了一種便捷的交通工具，甚至是就業機會，也是造成患者有被歧視感的原因之一。一些西方國家已取消了相關禁令，允許癲癇無發作2年以上的患者或並不影響駕車的簡單部分性發作患者可取得駕照[2,19,20]。在發作控制的情況下，無論正逐步減停抗癲癇藥物或正試圖轉換其他抗癲癇藥物，在停藥及換藥期間應停止駕車[2]。
5.3、 急診室癲癇患者的處理
急診癲癇患者多不能確定其發作類型，且常需要醫生進行快速處理，要選擇廣譜、使用方便、劑量滴定快的藥物。首選丙戊酸與左乙拉西坦，一線用藥還有託吡酯[2]。
5.4、 腦卒中後癲癇
腦卒中後癲癇多為老年人，發作類型多為症狀性部分性發作。對於腦卒中後無其他系統疾病的癲癇患者首選拉莫三嗪或奧卡西平，一線用藥還有卡馬西平、左乙拉西坦及託吡酯；伴有其他系統疾病者首選左乙拉西坦，一線用藥還有拉莫三嗪、奧卡西平和託吡酯[2]。
5.5、 中成藥治療癲癇
中成藥是我國特殊的癲癇治療問題。目前在臨床上使用的多數所謂的“中成藥”，實則摻有“西藥”成分，如苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸與卡馬西平，尤以苯巴比妥為多見。對於中成藥控制發作且無不良反應的癲癇患者，最好換用正規治療，對於出現藥物不良反應或發作控制不佳者，則應停用中成藥。已控制發作的特發性全面性發作者首選丙戊酸，症狀性部分性發作者首選拉莫三嗪；尚未控制發作者首選奧卡西平或拉莫三嗪[2]。
6、 換藥與停藥
6.1、 換藥
儘管在中國專家共識中並未對此做過多表述，但臨床上至少50％以上的患者第一種AED治療失敗，需要換用另一種AED治療，換藥過程中需考慮以下因素[21,22]：
6.1.1、 藥物因素
包括在用藥物和計劃用藥物兩方面。成功的換藥包括逐漸減少在用藥物和逐漸增加計劃用藥物，不引起發作頻率及嚴重度、不良反應或生活質量惡化。推薦計劃用藥達到有效劑量後才能開始減少在用藥的劑量，儘可能使在用藥物劑量減小過程中復發的可能性降到最低。單藥轉換過程中要考慮AEDs的相互作用，包括酶誘導或去誘導、酶抑制以及蛋白質結合置換。如果在用藥物是苯妥英，計劃用藥為丙戊酸、奧卡西平或託吡酯，由於可能通過酶抑制作用導致其血藥濃度增高，並通過血漿蛋白質置換提高遊離藥物水平，因此要更快地減小苯妥英劑量以避免在其停用前產生劑量相關的不良反應；而停用在用的酶誘導AEDs如卡馬西平或苯妥英，換用可誘導的AEDs如奧卡西平、替加賓、託吡酯和唑尼沙胺時，必須謹慎以避免過快減小卡馬西平或苯妥英劑量。卡馬西平或丙戊酸過快減量可能發生撤藥性發作，因此在患者出現明顯的不良反應需停藥時要緩慢減量，而其他AEDs要更快減量。但如果患者出現嚴重的特異質反應，則要快速撤除責任AEDs。
6.1.2、 患者因素
換藥過程中還要考慮患者的年齡、生活方式、職業和駕駛狀態。老年患者更易出現不良反應，需謹慎滴定AEDs劑量。臨床醫生必須慎重權衡激發換藥的癲癇發作或AEDs不良反應與停用任何正在使用的AEDs導致加重發作的風險。
6.2、 停藥
至少2年不發作的患者可討論停藥問題。停藥可能增加再發風險，風險程度受無發作期、發作類型的歷史（少年肌陣攣性癲癇復發高危）、開始治療後有1次或多次發作以及患者是單藥或多藥治療等因素影響。腦電圖異常預測復發風險的效應很弱[14]。
7、 結語
癲癇治療的總體目標是無發作、不良反應最少、生活質量改善以及長期安全性。AEDs是絕大多數患者的治療選擇，首選單藥治療，通常在2次發作後開始，初始治療時即應考慮影響治療目標的關鍵因素，還應評估患者的共存狀況如可能使疾病惡化的因素和藥物之間的相互作用。卡馬西平、苯妥英和丙戊酸等老的、更便宜的AEDs仍在成人新發癲癇一線藥物選擇中起重要作用；新的AEDs為臨床醫生提供了更多的機會讓患者達到治療目的；發作類型不確定或不清楚時選擇廣譜AEDs。接受AEDs治療的患者需要常規監測療效、不良事件以及其狀況的改變，出現不良事件、藥物-藥物相互作用、耐受性差或出現AEDs禁忌的共存狀況時要考慮換藥。
